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  • ÁREA DE NEUROPSICOLOGÍA

    Entendemos la rehabilitación cognitiva o neuropsicológica como un proceso activo y parte inseparable de un enfoque integral, que permite al paciente mejorar las alteraciones funcionales derivadas de daño cerebral o enfermedad neurológica, especialmente a nivel de funciones ejecutivas, pensamiento, memoria, lenguaje, atención, percepción y conducta emocional...

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    En el Centro de Psicología Clínica y Logopedia Averroes, llevamos a cabo acciones preventivas, correctivas y de apoyo, para dar respuesta a las dificultades asociadas al proceso de aprendizaje que afecta tanto a los chico/as como a sus familias...

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    Nuestra labor se centra en la prevención, detección, educación, evaluación, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y orientación de las áreas de la comunicación humana y sus alteraciones (patologías del lenguaje, de la voz, del habla y trastornos de las funciones orales no verbales). Labor que desarrollamos desde una perspectiva integral. ..

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viernes, 29 de abril de 2011

Abordaje terapéutico de la tartamudez mediante técnicas de biofeedback.


La tartamudez o disfemia como señala Perelló, (1990) ” ha sido, y continúa siendo, un enigma para los foniatras,  los investigadores y para los propios enfermos”,..” enigma que supone la desesperación del médico, la oportunidad de los charlatanes y la vergüenza de la Foniatría” (1990). Rodríguez Morejón señala que la tartamudez (2003) es “uno de los trastornos de habla y lenguaje más complicados y controvertidos”; Esta complejidad se explica por el hecho de que la tartamudez afecta  a uno de los fenómenos o procesos humanos más complejos como el lenguaje (Santacreu 1991) y por lo tanto supone implicaciones sociales, psicológicas, fisiológicas y neurológicas (Rodríguez Morejón 2003).Las implicaciones de este carácter complejo y multicausal , refleja la variedad y disparidad tanto en las definiciones como en las aproximaciones terapéuticas que varían en función de los distintos modelos y teorías explicativos. La dificultad para determinar con cierto nivel de consenso la etiología que hay detrás del problema, hace más difícil elaborar un tratamiento unificado que admite replicabilidad y el establecimiento de un modelo teórico capaz de formular la relación entre el cuadro clínico y sus causas. (A veces decenas de causas).

El nivel de disparidad y controversia se extiende de igual modo a las definiciones hasta tal punto como dice Shapiro (1999:9) “si reuniéramos a diez logopedas, tendríamos once definiciones de tartamudez”. A nivel descriptivo, la tartamudez es considerada como una alteración funcional de la comunicación verbal sin anomalías en los órganos de la fonación, caracterizado por repeticiones o bloqueos espasmódicos que afectan al ritmo del lenguaje y a la melodía del discurso, no obstante para una definición más completa que contempla el carácter funcional de la misma nos quedamos con la de Shapiro :‘ la tartamudez hace referencia a las interrupciones individualizadas e involuntarias en el flujo de habla y a las reacciones aprendidas que interactúan con ellas y generan pensamientos y sentimientos sobre uno mismo como hablante, como comunicador y sobre el mundo de la comunicación en el que se vive. La etiología, todavía desconocida, se supone relacionada con factores fisiológicos, psicológicos, psicosociales, psicolingüísticos y ambientales. La tartamudez ocurre en el contexto de un sistema comunicativo, por lo que afecta y es afectada por todas las personas que se comunican con la persona que tartamudea. La tartamudez es una etiqueta diagnostica que hace referencia a un complejo y multidimensional compendio de conductas, pensamientos y sentimientos’ Shapiro (1999) citado en Alberto Rodríguez Morajón “La Tartamudez: Naturaleza y tratamiento”.

Distintos modelos teóricos.

Hipótesis orgánica o biológica. (teoría del déficit de la predominancia ,alteración de los mecanismos de autocontrol del habla, dificultades en la coordinación neuromuscular, descoordinación entre sistemas respiratorio y fonoarticulador ); La hipótesis lingüística/semiótica; la hipótesis psicológica que van desde las más clásicas (La hipótesis diagnosogénica, hipótesis de los componentes operantes de la tartamudez ,la tartamudez como consecuencia de excitación emocional ,la hipótesis de Wischner, la tartamudez como un conflicto de aproximación/evitación , la teoría de Van Riper) hasta las concepciones más actuales de la tartamudez (el modelo de capacidades y demandas de Starkweather; el modelo integrador de Guitar, el modelo de la reacción de lucha anticipatoria de Bloodstein y el modelo de la confianza de Friedman. entre otros ).

Santacreu ha agrupado los distintos modelos en cuatros grupos de teorías con sus respectivos procedimientos terapéuticos asociados (Santacreu y Fernández (1991):

-         Teorías que inciden en el error de retroalimentación ósea-aérea (Seguimiento o ECO; Encubrimiento; Habla rítmica (silabeo o metrónomo). Retroalimentación auditiva demorada (RAD) .
-         Tartamudo como respuesta aprendida (Reforzamiento positivo; Extinción RAD; Tiempo fuera; Contracondicionamiento; Autocontrol del número de errores. Reacción de competencia.
-         El patrón de habla tartamudo como responsable de los errores de dicción (Habla rítmica: metrónomo, silabeo La RAD como sistema para enlentecer y cambiar el patrón de habla Patrón de habla alternativo, de tono y ritmo específicos.

-        Teorías en base a la reducción de la ansiedad (Desensibilización Sistemática Condicionamiento encubierto ;Entrenamiento en HHSS ; Feedback EMG y respiración).

Acorde al modelo de la reducción de ansiedad y basándonos en lo resultados de distintos estudios ,entre ellos los llevados a cabo sobre el tratamiento de la tartamudez mediante biofeedback (Santacreu J. y A. Fernández-Zúñiga (1991), estudios que  compararon distintas respuestas fisiológicas (respuesta dermogalvánica, tasa cardiaca, tensión muscular y frecuencia y amplitud respiratoria) entre muestras de sujetos no tartamudos y tartamudos concluyendo que la amplitud en el EMG frontal y la respuesta respiratoria son significativamente diferentes en intensidad y duración, acentuándose en situaciones de stress en los sujetos tartamudos. 

En el tratamiento de la tartamudez principalmente se utiliza el biofeedback electromiográfico y el BF de respiración  debido a la relevancia de variables como la tensión muscular, excesivo tono muscular del cuerpo en general y de la musculatura laríngea en particular (lengua, cara, cuello) y la tasa respiratoria.

BF-Respiración (Biofeedback de Respiración).

El biofeedback de Respiración: proporciona información del cambio en la capacidad pulmonar producida por la contracción y relajación de los músculos intercostales y abdominales. A mayor activación del SN mayor cambio en el ritmo respiratorio. La respiración se mide con un neumógrafo, que se coloca en el tórax. El objetivo es normalizar la respiración y fluidez verbal, el sujeto recibe al mismo tiempo señal visual de su respiración y auditivamente su tono vocal en la pantalla mientras habla. El objetivo es aprender a modificar coordinando la respiración con la fonación ya que el paciente con tartamudez a menudo se detiene para respirar en palabras temidas o cuando se les acaba el aire, en vez de hacer pausas y respirar en puntos lingüísticamente correctos.     

El protocolo de tratamiento en líneas generales no difiere del procedimiento general de cualquier tipo de biofeedback (evaluación inicial y perfil de reactividad, Establecimiento de metas, dar información detallada sobre la regulación psicofisiológica y la respuesta/s que se va a modificar; Instrucciones previas y demostración práctica, Entrenamiento de biofeedback ; Finalización y evaluación, Seguimiento). En la tartamudez el entrenamiento en respiración se lleva a cabo mediante pasos graduales, Una respiración relajada, diafragmática, Respiración continua, Exhalación gradual. Exhalación previa al habla, Comienzo suave, o incremento gradual del volumen vocal. Fonación continua y Soporte de respiración adecuada. Cada una de estas fases se entrena con silabas, palabras monosílabas, frases cortas, habla normal etc.

BF-EMG.(Biofeedback electromiográfico) 

El entrenamiento en biofeedback electromiográfico  (EMG) en la tartamudez, se utiliza principalmente para  mejor la fluidez verbal mediante el aprendizaje del control voluntario de los músculos relacionados con el habla mientras se lleva a cabo esta actividad.

La persona recibe feedback (audio y / o visuales) de la respuesta EMG de las zonas implicadas en el habla, con el objetivo de controlar y reducir la tensión muscular para aliviar el tartamudeo. Como hemos comentado anteriormente el procedimiento general de entrenamiento en biofeedback EMG es similar al utilizado generalmente en otros cuadros, excepto en la fase de tratamiento propiamente dicho en la cual además de aprender a relajar la musculatura implicada en el habla, el entrenamiento se lleva a cabo mientras se produce el habla, empezando por unidades más pequeñas y terminando con habla espontanea. El protocolo de tratamiento en tartamudez se realiza mediante los siguientes pasos: Evaluación inicial; Explicación de la variable a entrenar y su relación con el cuadro; Establecimiento de metas, instrucciones previas y demostración práctica; Entrenamiento en Biofeedback EMG (Aprender a reducir la actividad de EMG de los músculos faciales implicados en el habla; Utilizar esta habilidad para el control de la actividad EMG del músculo, mientras se hace uso de la palabra; Mantener la reducción de actividad fisiológica EMG primero con ayuda de feedback y posteriormente si él de cara al mantenimiento y la generalización de la fluidez del habla espontánea.

En cualquier caso, los tratamientos de la tartamudez mediante biofeedback (EMG  y respiración) por sí solo, no es suficiente, por lo tanto no deben considerarse como intervenciones excluyentes sino más bien como actuaciones adicionales que pueden formar parte de un paquete terapéutico adaptado a la situación de cada paciente en particular.

Mohammed Jamil el Bahi
Psicólogo/ Psicoterapeuta
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El sueño desde una perspectiva conductual

El sueño es una función fisiológica, vital, rítmica, adaptativa, e indispensable para la vida, tanto en el plano físico como psíquico. En otros términos, el dormir es una actividad psicofisiológica periódica de ritmo circadiano, diferenciable del estado de vigilia por modificaciones integradas de la actividad nerviosa superior, neurovegetativa y de la regulación neuroendocrina, sin olvidar la influencia de la conducta y del ambiente en la misma. Para entender los trastornos asociadas al sueño, es preciso comprender la variedad de factores asociados con el mismo.


Desde una perspectiva conductual especialmente según el modelo interactivo del sueño propuesto por  Buela-Casal (1990), Tanto en su estructura como en su duración el sueño estaría determinado por cuatro dimensiones diferentes: El Tiempo circadiano (localización del sueño en el periodo de 24 horas) , (¿Cuánto duerme ?); El organismo y sus factores intrínsecos (Edad, patrones de sueño, estado fisiológico o necesidades de dormir, (¿Cómo duerme?); La conducta (factores que facilitan o inhiben el sueño) (¿qué hace para dormir?), y por último, el ambiente y sus factores extrínsecos (habitación, temperatura, luz, ruido, etc., es decir, ¿dónde duerme?).Vamos a aclarar un poco esto.

El Tiempo circadiano, ¿Cuándo se duerme?.

Existe un orden temporal interno que hace que muchos seres vivos y especialmente los humanos vivan en una dimensión de veinticuatro horas, y en función de su posición en el espacio y tiempo (latitud y momentos del día o el año) se quedan expuestos a un periodo diurno con luz y otro nocturno carente de ella. El tiempo circadiano, se refiere a la localización del sueño en el nictémero, es decir, cuando se produce el sueño en el periodo de 24 horas .Así podemos hablar de un Marcado Circadiano de inicio del sueño (MCIS), que indica el momento en que comienza un episodio de sueño y de un Marcador Circadiano de final de sueño (MCFS), que se corresponde con el momento en que finaliza un episodio de sueño.


El Organismo: ¿cómo se duerme?.


En esta dimensión, como factores intrínsecos al organismo, se consideran diversos parámetros del sueño: Latencia del sueño (tiempo que tarda la persona en dormirse), duración total de sueño, distribución del tiempo de sueño entre las distintas fases.Estos parámetros están determinados en gran medida por distintos factores como: El nivel de activación durante la vigilia, la edad y la necesidad habitual de sueño de cada individuo y los estados emocionales etc.


Desde el punto de vista fisiológico, el sueño de una persona se caracteriza por una sucesión de fases que podemos resumir principalmente en dos estados diferentes, el primero sin movimientos oculares rápidos y cuyas fases (1, 2, 3,4) representan distinta profundidad de sueño. El segundo estado se caracteriza por movimientos oculares rápidos (Sueño MOR). Cada uno de estos estados dura alrededor de 90 a 100 minutos. El patrón normal de sueño tiene entre 4 y 5 ciclos de sueño por noche, teniendo en cuenta la disminución de la duración total del sueño en función de la edad.

 
Conducta: ¿Qué hace para dormir? .


Esta dimensión contempla todas aquellas conductas que de una u otra manera favorecen o dificultan el sueño. Entre las conductas inhibidoras del sueño, están las relacionadas generalmente con una inadecuada higiene del sueño, manifestada en forma de alteración constante en las rutinas diarias, como por ejemplo: Carecer de un horario regular que permite mantener en buenas condiciones nuestro reloj biológico responsable del ritmo sueño-vigilia; Hábitos inadecuados de alimentación (cenas copiosas);Ejercicio intenso antes de dormir; Uso de sustancias (alcohol., tabaco...);Falta de rutinas facilitadoras del sueño. Etc.
Ambiente: ¿Dónde se duerme? .


En esta dimensión se contemplan los factores (extrínsecos) relativos al ambiente físico propiamente dicho, como: Temperatura ambiental; Ruido ambiental; Grado de luz–oscuridad; Dormitorio; Tipo de cama y altitud y otros. El efecto de los factores ambientales sobre el sueño, se pueden manifestar en forma de alteración nocturna del sueño o excesiva somnolencia diurna y/o ambos a la vez.
Factores como la luz, el ruido, calor y el frio pueden causar dificultad para conciliar el sueño (calor de una noche de verano) o sueño más superficial y frecuentes despertares nocturnos (frio intenso). A mayor descenso de temperatura más despertares. El ruido afecta la estructura del sueño y en general es mejor tolerado cuando es fuerte pero siempre de la misma intensidad que cuando es intermitente (como los ronquidos). La luz es uno de los factores más sensibles al ritmo circadiano. Otros factores como el tipo de mobiliario, la incomodidad de la cama, los movimientos de la persona que comparte la cama y hospitalizaciones etc., son igual de importantes.



Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo/ Psicoterapeuta
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martes, 19 de abril de 2011

Trastorno de Ansiedad Generalizada: La preocupación por todo

La característica principal de la persona que sufre TAG es la preocupación (pensamientos continuos sobre el peligro futuro que se experimentan como aversivos y relativamente incontrolables) de forma excesiva y expectativas aprensivas sobre una amplia gama de situaciones de la vida cotidiana (laboral, salud, familia etc.). Este tipo de ansiedad se refleja fisiológicamente mediante tensión, malestar, fatiga, irritabilidad y alteraciones del sueño. Conductualmente mediante evitación y cognitivamente se caracteriza generalmente por la tendencia a sobrevalorar la probabilidad de que ocurra un suceso temido e por la infravaloración de los propios recursos de afrontamiento.


A diferencia de otros trastornos de ansiedad, la persona con TAG no teme a una situación, sensación u objeto presentes, sino a amenazas futuras de baja probabilidad. Son personas más orientadas al futuro que al presente, mentalmente dedican buena parte de su tiempo a evaluar aspectos futuros potencialmente aversivos y amenazantes para ellos o para los suyos. Se caracterizan por tener una visión catastrófica del mundo que les rodea, buscan permanentemente seguridad.



Según el modelo de Dugas y colaboradores, (2002) las personas con TAG, presentan una alta intolerancia a la incertidumbre (factor de vulnerabilidad cognitiva), lo que les predispone a pasar de la preocupación adaptativa a la preocupación excesiva e incontrolable. En su tendencia a sobreestimar la utilidad de la preocupación, mantiene la creencia de que el preocuparse reduce la probabilidad de los acontecimientos negativos, para estas personas ,y como señala (Sibrava y Borkovec , 2006), “el mundo es un lugar potencialmente peligroso, y quizás yo no pueda afrontar lo que llegue a ocurrir, así que tengo que anticipar todo lo malo que pueda ocurrir de modo de evitarlo o prepararme para ello” citado por Eduardo Keegan Revista Argentina de Clínica Psicológica .p.p. 51 Vol. XVI, Abril 2007.



Debido a su preocupación excesiva las persona afectadas por el TAG perciben más situaciones amenazantes, debido a su modo vigilante de afrontamiento (Dugas y Ladouceur 2002) , presentan un nivel de bajo umbral en su percepción de la ambigüedad y reacciones intensas ante situaciones ambiguas que retroalimenta más aún su incertidumbre y por lo tanto su nivel de preocupación , anticipación ansiógena , evitando las situaciones amenazantes . Su orientación ineficaz frente a los problemas, tiene que ver con un estilo cognitivo que interfiere con las habilidades y recursos con las que cuenta la persona, más que con su capacidad de generar y elegir soluciones.



Generalmente se caracterizan por la falta de confianza en sí mismos y en los recursos de afrontamiento, lo que favorecerá la sensación de incontrolabilidad de las demandas ambientales. Puede tratarse de personas tendentes al perfeccionismo, inseguras de sí mismas.

El principal objetivo en el tratamiento en TAG, sería lograr que la persona se preocupe menos por las cosas y de manera más realista, afrontando mejor las situaciones amenazantes. Como objetivos específicos destacaríamos los siguientes:



·    Proporcionar información sobre el cuadro y sobre las métodos a emplear y explicar la conceptualización de la ansiedad, sus manifestaciones (cognitivo, fisiológico, y motor) y la importancia que tiene el pensamientos en la génesis de la misma.



·    Reducción de las molestias de tipo físico ocasionados por la ansiedad, disminuyendo el alto nivel de activación mediante técnicas de desactivación (relajación y respiración lenta).



·  Eliminación de las cogniciones negativas responsables de las preocupaciones excesivas mediante técnicas cognitivas y estrategias para poder detectarlas a tiempo y afrontarlas (discusión, autoinstruciones etc.).

·    Exposición a las situaciones a las situaciones imágenes o pensamientos temidos, para resolver el problema de evitación como factor de mantenimiento de las preocupaciones.





Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo/Psicoterapeuta
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jueves, 14 de abril de 2011

Técnicas de evaluación para pacientes con dolor crónico

Según la definición de la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP), el dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesiones reales o potenciales o descritas en términos que evocan dichas lesiones”. En función de su duración, el dolor puede ser agudo, (vinculado a causa especifica o localizada y con una duración inferior a seis meses) o crónico (dolor que persiste más allá de los seis meses, incluso en ausencia de la causa que lo origino, se caracteriza por ser persistente a los tratamientos usuales, interfiere de manera significativa en el funcionamiento del individuo y supone un coste considerable tanto para el individuo, la familia o la sociedad). En función de los mecanismos de origen se puede categorizar el dolor en nociceptivo., neurógeno y psicógeno (cuando no existe ni lesión tisular ni lesión nerviosa conocida). 


El dolor crónico además de ser un fenómeno subjetivo es también un fenómeno complejo que implica varias dimensiones (sensorial, afectivo-emocional, cognitivo-comportamental). Debido a esa complejidad ,el abordaje del dolor requiere un alejamiento del paralelismo anatomo-clinico y una comprensión de las diferencias interindividuales .Por lo tanto no hay un único dolor, sino varios tipos de dolor ,presentes en distintas condiciones clínicas y con causas que varían en función del mecanismo implicado, la duración y el origen.
En este sentido es indispensable llevar a cabo una evaluación global  (biopsicosocial) que nos permite hacer un análisis funcional de cada caso en particular para entender el problema y establecer las relaciones funcionales entre las distintas variables que intervienen en el mismo. Con ello no sólo podemos diseñar un protocolo de intervención adecuado sino descartar la presencia de causas orgánicas que pueden precisar otros abordajes terapéuticos (farmacológicos u quirúrgicos).
Antes de hablar de los procedimientos y técnicas utilizadas en la recogida de la información, abordaremos primero las variables o áreas importantes que constituyes los puntos claves en el análisis funcional del dolor crónico y que en general podemos agrupar en variables externas y variables internas: Las variables externas se refieren básicamente a los cambios ambientales antecedentes o consecuentes a la presencia o ausencia del dolor, así como los cambios en los parámetros del mismo. Las variables internas son principalmente las relativas al paciente como: 

  • Las conductas, llamadas “conductas  del dolor” que el paciente lleva a cabo o evita debido al dolor (quejas gestos, medicación, absentismo, laboral, evitación de esfuerzo. Sedentarismo, disminución de actividad física, laboral y social etc.) así como el posible reforzamiento por parte del entorno de las mismas.
  • Las cogniciones, creencias, actitudes y habilidades de afrontamiento, expectativas.
  • Las variables emocionales asociadas normalmente al dolor crónico, tales como la ansiedad y la ira al principio y la depresión posteriormente.
Áreas a explorar.


Por definición, el paciente con dolor crónico, antes de llegar a consulta, suele haber consultado previamente a otros profesionales, por lo tanto en la evaluación que pretendemos llevar a  cabo con él, especialmente en la primera entrevista, trataremos de redibujar el historial del dolor, subrayando las medidas realizadas, las explicaciones dadas, los tratamientos propuestos y sus efectos. Averiguaremos si existe un origen orgánico persistente, si hay elementos somáticos nuevos que se suman al cuadro inicial y que hayan podido modificar o complicar el cuadro. Un estado doloroso persistente favorece la aparición de dolor añadido asociado a conductas o  actitudes de evitación o situaciones ambientales concretas.

Hay que subrayar claramente la importancia que se debe acordar a la descripción clínica del dolor, las circunstancias de comienzo, el ritmo evolutivo, la topografía del mismo. La calidad, los factores agravantes o de mejora así como los datos del examen clínico, que en la mayoría de los casos suelen definir con precisión el dolor y establecer también más precisamente el o los mecanismos fisiopatológicos del mismo.

A largo de la evaluación inicial se hace un examen lo más exhaustivo posible de todos los tratamientos seguidos hasta el momento: dosis utilizadas efectos beneficiosos, (incluso parciales y transitorios) motivos de suspensión, las principales causas de los tratamientos analgésicos, o a veces tranquilizantes...El comportamiento respecto a la medicación es un punto importante a precisar (las tomas, las dosis, toma compulsiva). Habilidades psicológicas de afrontamiento del dolor.

El impacto del dolor en el comportamiento ,nos brinda varios indicios  para apreciar  la intensidad del dolor ,en ciertos casos, sobre todo los más complejos ,la queja del dolor se convierte en un modo de comunicación privilegiado con el entorno, otorgando al dolor una dimensión relacional que debe igualmente tenerse en cuanta en la evaluación, debemos repertorizar  las diversas manifestaciones motoras o verbales en diversas situaciones (mímica, suspiros, limitaciones de movimientos, actitud dolorosa. Manifestaciones que pueden constituir uno de los criterios de evaluación y tratamiento. La actitud del entorno hacia las manifestaciones conductuales del dolor (actitud de rechazo, solicitud de atención exagerada,) esos factores en muchos casos pueden ser factores de mantenimiento del dolor.

El componente cognitivo se relaciona con la percepción que tiene el paciente  por una parte de su dolor y por otra de las causas que lo originan. A través de este componente se pone de manifiesto el malestar que puede generar la exposición a sucesivos eventos discordantes; la incertidumbre residual entorno a los tratamientos  médicos y exámenes complementarios cuyos resultados el paciente califica de negativos .La creencia principal en cualquier dolor crónico persistente implica para el paciente un proceso evolutivo susceptible de empeoramiento ( por ejemplo la lumbalgia crónica puede evolucionar  a una parálisis de los miembros inferiores, “ silla de ruedas”); Creencias disfuncionales y interpretaciones erróneas pueden alimentar la ansiedad del paciente y ahondar en el sentimiento de incomprensión que a veces favorece el abandono de tratamientos. En definitiva, expresar y clarificar las variables relativas al componente cognitivo, reconceptualizando el problema y la concepción que tiene el paciente de su problema, le ayuda a adoptar una actitud más adaptativa respecto a su dolor, fomentando así la adherencia al tratamiento.

La evaluación mediante autoinformes y cuestionarios del componente afectivo–emocional engloba la evaluación sistemática de distintos elementos (humor, ansiedad, ira, personalidad etc.) que inciden de forma significativa en la persistencia del comportamiento del dolor. De igual modo se evalúan los factores psicosociales susceptibles de intervenir en el dolor  como los  conflictos familiares, laborales (posibles ganancias) etc.

Para recoger datos sobre las variables señaladas anteriormente, a parte del examen e informes médicos se utiliza principalmente: Entrevista clínica; Autorregistros, Observación y distintas medidas psicofísicas y psicofisiológicas.
Entrevista clínica.

Como el principal procedimiento de evaluación , es la entrevista clínica podemos resumir los datos a recoger ,siguiendo a Melzak (1975) ,Vallejo y Comench (1994) en: Datos autobiográficos y anamnesis, diagnóstico del síndrome de dolor, tratamiento farmacológicos actual , historia del dolor, factores ambientales  asociados  al  aparición del dolor., eventos generadores  ,tratamientos previos y actuales, profesionales consultados, características actuales del dolor y elementos asociados ( Cogniciones ,actitudes, emociones y conductas ) consecuencias, duración y intensidad del dolor, factores desencadenantes, de mantenimiento y variaciones producidas en el curso del dolor, circunstancias que agravan o atenúan el dolor ,reacción de los demás, habilidades de afrontamiento y expectativas  de cara al tratamiento  , sensibilidad al tratamiento, la aprehensión que ha podido desarrollar respecto a la enfermedad etc.,  La entrevista clínica se suele complementar por otros procedimientos como: 

Autorregistros o diarios de dolor.

Procedimientos imprescindibles para recoger datos sobre parámetros básicos que caracterizan el dolor como la duración, frecuencia e intensidad.

Procedimientos psicofísicos.
Para medir especialmente la intensidad del dolor, en función de las características del caso en cuestión aplicaremos alguna u otra de estas escalas: La escala analógica visual (EVA), Escala numérica, Escala verbal  y Escala de expresión facial.

Para evaluar el dolor de forma específica o evaluar los aspectos asociados al mismo (habilidades de afrontamiento, locus de control, conductas de dolor, cogniciones, ansiedad, depresión etc.) se puede utilizar a lo largo de todo el proceso terapéutico y según cada caso algunos de los siguientes instrumentos:
Autoinformes específicos de dolor como: 
  • Cuestionario de dolor de McGill (MPQ) de Melzack (1975).
  • Perfil de percepción del dolor de Turky (1976).
  • Inventario breve de dolor (BPI) de Eissenberg Borsook y Lebel (1996).
Autoinformes complementarios.
  • Inventario de estrategias de afrontamiento  (CSI) de Tobin et al. (1984). Adaptación Cano, Rodríguez y García (2007).
  • Cuestionario de estrategias de afrontamiento (CSQ) de  Rosenstiel y Keefe en (1983) adaptado por Cano y Rodríguez (2004).
  • Inventario de pensamientos automáticos en respuesta al dolor (INTRP) de Gil et al. (1990) adaptado por Cano y Rodríguez en (2003.).
  • Escala de lugar de control del dolor (HSLC) Martin et al. (1990).
  • Escala de autoeficacia sobre el dolor  (HSES) de Martin et al. (1991) adaptado para cualquier tipo de dolor crónico por Cano y Rodríguez (2001).
  • Cuestionario de pensamientos automáticos (ATQ) Hollon y Kendall (1980) adaptado por Cano y Rodríguez (1989).
  • Cuestionario de autoverbalizaciones ansiosas (ASSQ) de Kendall y Hollon (1989)  adaptado por Cano y Rodríguez (2002).
  • Cuestionario de conductas de dolor (BPQ) de Appelbaum et al. (1988), adaptación de Cano y Rodríguez (2000).
  • Escala de síntomas de ansiedad sobre el dolor de McCracken, Zayfert y Croo (1992).
  • Escala de evaluación cognitiva de Bekal (1982).
  • Cuestionario de conductas de dolor De Philips y Jahanshai (1985).
  • Perfil de impacto de la enfermedad de Bergner, Bobbit, Carter y Gilson (1981). 
Como cuestionarios complementarios para valorar otras áreas que pueden estar implicadas en el dolor crónico ( depresión, ira , ansiedad ) a título de ejemplo citaremos los siguientes : El (STAI ) y El inventario de expresión de la ira de Spielberg ( 1970),(1988), el ( HADS)  de Hamilton  (1959) , los (BDI),(BAI)  de Beck  ( 1961) ,(1988) de Beck, entre otros.

Conclusión. 

El diagnostico correcto del mecanismo fisiopatológicos del dolor es capital para orientar los tratamientos sintomáticos apropiados. Paralelamente a la intervención etiológica somática, resulta difícil comprender un paciente con dolor crónico ,sin tener en cuenta ciertas variables individuales, tales como el nivel de ansiedad, la depresión, la personalidad , actitudes, cogniciones ,expectativas ,factores de reforzamiento ( ganancias secundarias), susceptibles de amplificar o de mantener el dolor crónico. De igual modo la evaluación no estaría completa si no se tienen en cuenta  además de los aspectos disfuncionales, lo  referente a  aspectos positivos o funcionales en el sujeto, es decir, sus recursos y habilidades de afrontamiento intactos. Ya que el objetivo principal de la intervención en el dolor crónico es el potenciar dichos comportamientos. Analizar los diversos factores que intervienen en el dolor crónico puede conducir a propuestas terapéuticas integrales dentro de programas multimodales.


Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo/Psicoterapeuta






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miércoles, 13 de abril de 2011

Trastorno obsesivo-compulsivo




Generalmente el trastorno obsesivo-compulsivo o TOC se compone de obsesiones (pensamientos perturbadores, imágenes o impulsos) que invaden la mente de la persona, sin su voluntad. Aún cuando el paciente piensa que son ideas sin sentido, éstas se repiten una y otra vez, lo que a menudo conduce a tener compulsiones (impulsos irresistibles que el paciente repite una y otra vez). El DSM-IV (APA, 1994) define el TOC, como un trastorno de ansiedad caracterizado por la presencia de obsesiones o compulsiones, o de los dos. Las obsesiones se presentan en forma de pensamientos, ideas, impulsiones o imágenes, con carácter intrusivo, recurrente, y persistente, que provoca habitualmente un nivel de ansiedad considerable. Las compulsiones se refieren a conductas manifiestas o actividades mentales, que la persona se ve obligada a llevar a cabo como respuesta a los pensamientos obsesivos. Generalmente, el objetivo principal de la obsesión es la reducción de ansiedad. Para su diagnóstico, además de la presencia de obsesiones, compulsión o ambas, se exige que haya un deterioro significativo en la vida de la persona.

Clínica del Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

Las personas que sufren el TOC, son asediadas por pensamientos, imágenes e impulsiones que invaden su mente hasta el punto de dedicar buena parte de su tiempo a suprimir y neutralizar esos pensamientos obsesivos y la ansiedad asociada a ellos. Generando así en ellos un estado de ansiedad y alterando seriamente su capacidad de afrontar las ocupaciones cotidianas. Las obsesiones se imponen y dirigen la vida de la persona hasta el punto de hacerle perder el sentido de la prioridad. Las personas que sufren el TOC aunque reconocen habitualmente que sus obsesiones son excesivas e irracionales y sus comportamientos son absurdos, no pueden librarse de ellos, a pesar de los esfuerzos; su necesidad de llevarlos a cabo es incontrolable, absorbidos por la ansiedad tienden a aliviarse mediante mecanismos de seguridad, llevando a cabo rituales o compulsiones y evitando las situaciones intolerables y generadoras de ansiedad.

Las Obsesiones.

Son pensamientos, impulsiones o representaciones intrusivas persistentes .Cualquier pensamiento, imagen o impulsión, invasiva, no deseada y repetitiva, que causa un sentimiento de malestar difícil de controlar puede convertirse en una obsesión (Clark 2005) que el sujeto trata de ignorar o neutralizar mediante otros pensamientos. Las obsesiones más frecuentes giran en torno al miedo, a la suciedad y la contaminación, (bacterias, gérmenes, parásitos etc.), las dudas relativas a las acciones, el miedo a los propios actos o impulsiones violentas .El miedo a tener pensamientos odiosos sobre religión (blasfemias) o la sexualidad. La necesidad de orden, la culpabilidad por algún acto cometido supuestamente por la persona (Atropellar a alguien). Etc.

Las Compulsiones.

Las compulsiones son comportamientos repetitivos o actos mentales que el sujeto se siente obligado a realizar como respuesta a la obsesión según ciertas reglas aplicadas de manera inflexible. Estas conductas tienen como finalidad el neutralizar o disminuir los sentimientos de malestar, evitar una situación o acontecimiento desagradable para el sujeto. Las compulsiones más frecuentes son el lavado de las manos, las conductas de verificación (luces, gas, puertas etc.), la recitación de ciertas frases, la acumulación de objetos y la repetición de ciertos actos (tocar repetidas veces objetos, evitar pisar las grietas). Al igual que las obsesiones, las compulsiones son repetitivas y se traducen a través de respuestas mentales o conductas rígidas a las cuales la persona intenta resistir primero, pero termina finalmente cediendo ante la intensidad de la fuerte impulsión de llevar a cabo el ritual.
Comorbilidad y Prevalencia del TOC.

Los pacientes presentan elevados niveles de comorbilidad, con Trastornos del estado de ánimo, Trastornos de ansiedad, TCA, Esquizofrenia, Trastornos de personalidad: personalidad dependiente, evitativa, pasivo-agresiva y obsesiva. (Rasmusseny cols., 2001). Se estima una prevalencia global del TOC del 2,5% (DSM-IV-R, 2002. El 95 % de los sujetos afectados por el TOC, presentan obsesiones y compulsiones a la vez mientras que del 2% al 50% presentan obsesiones mixtas., siendo las obsesiones que giran en torno a la suciedad / contaminación, y las compulsiones de aseo / limpieza, como la duda patológica y los rituales de verificación, los síntomas más frecuentes del trastorno obsesivo-compulsivo. El 25% de los casos presenta sólo rumiaciones obsesivas sin compulsiones manifiestas. Afecta a hombre y mujeres de igual manera, habitualmente se inicia al final de la adolescencia siendo el grupo de edad de 18 a 24 años el que más riesgo presenta, aunque se puede dar también en la infancia. Tiene un comienzo gradual para la mayoría de los pacientes, la lentitud obsesiva y las comprobaciones, las compulsiones de limpieza parecen tener un comienzo más lento (J.G. Sierra B. Casal M.P Bermúdez, pág.223).Una vez establecido el cuadro, tiende a cronificarse. La intensidad de su sintomatología fluctúa a lo a largo de varios años. El TOC tiene menos posibilidad de remisión espontánea, y su sintomatología se intensifica en función de los factores de estrés que presenta el sujeto en su vida.

Por último, destacar el grado de malestar considerable que causan sus formas moderadas y graves en la vida de la persona y de los que le rodean, incapacidad que afecta especialmente las relaciones sociales, familiares y laborales, debido al efecto de los rituales compulsivos en el comportamiento cotidiano, sobre todo teniendo en cuenta la cronicidad y persistencia del trastorno (Rasmussen y Eisen, 1989 y Emmelkamp, de Hann y Hoogduin, 1990).

Etiología y orígenes del Trastorno obsesivo-compulsivo.

La etiología del TOC es producto de la confluencia de factores psicosociales, biológicos y genéticos. No existe actualmente ningún modelo etiopatogénico satisfactorio susceptible de dar cuenta e integrar en un mismo esquema explicativo el conjunto de las características fenomenológicas del TOC. Por lo tanto, ningún proceso genético, biológico o psicológico específico ha demostrado ser la causa principal y suficiente del trastorno por sí solo.

Desde la perspectiva bioquímica y neuroanatómica como factores etiológicos del TOC, principalmente se señala irregularidad en el sistema de transmisión de ciertos agentes neurotransmisores (serotonina, dopamina, vasopresina) y alteraciones estructurales a nivel de los ganglios basales (especialmente el núcleo caudado), (Bellack, Hersen y Salkovskis, 1998).
A nivel genético, se han realizado diversos estudios que demuestran la influencia de factores genéticos en el desarrollo del TOC. Los parientes de primer grado de los pacientes con TOC, tienen mayor probabilidad de contraer el trastorno que otros parientes (Leahy y Holland, 2000).

De los factores psicosociales, se destacan especialmente el aprendizaje ligados a estilos educativos restrictivos y perfeccionistas. (Actitudes de demanda y crítica, sobreprotección, perfeccionismo, actitudes de rechazo y actitudes evitativas del riesgo). (Bellack, Hersen y Salkovskis, 1998) y ambientes donde sobresalen los valores de la limpieza, religión, moral, orden o culpa...(Vallejo Ruiloba, 1998) .sin embargo , queda aún ,por determinar la contribución exacta de estos factores en el desarrollo del trastorno.

Factores de riesgo asociados al Trastorno obsesivo-compulsivo.

Como factores de alto riesgo asociados al origen del trastorno, se destacan especialmente: La presencia de antecedentes familiares del TOC (padre o madre );Estilo y conducta paternal restrictivo, perfeccionista y con excesivo control; Hijo único ;Presencia de estresores o sucesos negativos en el pasado reciente del paciente (problemas sexuales y de pareja, frustración, exceso de trabajo, problemas de pubertad, miedo al incremento de responsabilidad, etc.);Presencia de otras patologías (depresión), trastornos de personalidad o rasgos obsesivos, presencia de tics y por último el intervalo de edad que oscila entre 15 y 25 años.

El pronóstico del TOC tiene que ver especialmente con, su comorbilidad con otros trastornos, ciertos trastornos de la personalidad influyen negativamente en el resultado del tratamiento, como es el caso de las personalidades esquizotimias, dependientes y pasivo-agresivas. Reacciones y ambiente familiar (cualquier reacción extrema de la familia ante la conducta patológica del paciente, ya sea una cooperación indulgente o una oposición hostil, contribuye a la exacerbación de la patología). Nivel de funcionalidad previa (Social, laboral, académico, interpersonal y sexual).

Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo/Psicoterapeuta
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domingo, 10 de abril de 2011

Técnicas de biofeedback: Concepto y modelos explicativos

Las técnicas de biofeedback se refieren al conjunto de procedimientos experimentales destinados a proporcionar a un organismo información inmediata y precisa de una o varias funciones fisiológicas. Generalmente con la finalidad de producir modificaciones en dichas funciones de forma voluntaria, sin precisar la mediación de instrumentos químicos, mecánicos y/o electrónicos (Olivares et al., 1998). De esta definición se deduce como principio básico de la técnica, el hecho de que para poder modificar una conducta determinada se precisa información de los resultados que tiene ésta (Ashby, 1963). En el biofeedback este conocimiento permite aprender a controlar una determinada respuesta fisiológica, conducta que normalmente resulta inaccesible a nuestra percepción sin la ayuda de medios tecnológicos específicos. Por lo tanto se puede considerar el biofeedback como un proceso mediante el cual es posible ejercer control sobre dichas conductas o respuestas fisiológicas.

A pesar de la corta historia de las técnicas del biofeedback (historia con altibajos) ,el uso del mismo en clínica se ha consolidado básicamente debido a los siguientes factores: Desarrollo de la Psicofisiología; Investigación animal en condicionamiento autonómico; Cibernética, Desarrollo de modelos de trastornos psicofisiológicos relacionados con estrés; Cambio de paradigma en la concepción de la salud (modelo biopsicosocial);Desarrollo de la modificación de conducta y de la medicina comportamental posteriormente, sin olvidar por supuesto ,el desarrollo tecnológico, en cuanto a fiabilidad de instrumentos.

Independientemente de las controversias entre los principales planteamientos conceptuales en torno al proceso mediante el cual el biofeedback consigue su eficacia. A nivel de la práctica clínica, los objetivos comunes de las técnicas de biofeedback fundamentalmente son: La adquisición del control de las respuestas fisiológicas mediante entrenamiento; Mantener dicho control en ausencia de feedback y finalmente mantener y generalizar el autocontrol aprendido a otras situaciones de la vida cotidiana.

Como he señalado anteriormente más que la eficacia de las técnicas de biofeedback, a nivel conceptual, la controversia se ha centrado principalmente en torno al proceso mediante el cual se consigue dicha eficacia, dando lugar a distintos planteamientos teóricos que en la práctica podemos resumir en los siguientes:

Modelos basados en el condicionamiento.

Condicionamiento clásico.

Basándose en los axiomas tradicionales, se ha distinguido a nivel funcional entre el sistema nervioso central (S.N.C) y el sistema nerviosos autónomo (S.N.A). El condicionamiento clásico se ha asociado a las respuestas viscerales y glandulares que están reguladas por el S.N.A, mientras que el condicionamiento operante está encargado de las funciones de relación y está regulado por el S.N.C. Por lo tanto las funciones autonómicas únicamente podían modificarse con condicionamiento clásico .Sin embargo esta distinción a nivel funcional entre ambos sistemas no ha sido libre de controversias. La cuestión que se planteaba si se trata de dos procesos de aprendizaje distintos, a pesar de la interacción entre ambos (Rescorla y Salomón, 1967), o si se trata del mismo proceso de aprendizaje. La investigación posterior ha ido demostrando de ambos procesos ,en realidad no difieren tanto, sino que se trata del mismo proceso producido bajo condiciones diferentes, por lo que las diferencias entre el condicionamiento clásico y el operante se referirían exclusivamente a las condiciones en que se encuentra el sujeto de aprendizaje (Mariano Chóliz Montañés ,Antonio Capafóns Bonet,1990).

Condicionamiento operante.

El condicionamiento operante es considerado históricamente como uno de los precursores de la investigación en biofeedback. Modelo basado en los estudios sobre condicionamiento instrumental de respuestas autonómicas, apoyandose en el paradigma operante que sostiene que la conducta puede ser modificada mediante recompensas y castigos. En este sentido la teoría del condicionamiento operante considera el biofeedback como un procedimiento de moldeamiento en el cual la información o feedback facilitado al paciente de su respuesta fisiológica mediante indicadores visuales o auditivos ,opera como una modalidad particular del refuerzo (Olivares 1999),por lo tanto un cambio favorable en un estado fisiológico podrá ser considerado como un refuerzo positivo que llevará a la persona mediante ensayos sucesivos a lograr controlar la respuesta fisiológica , ya que el feedback facilitado actúa como reforzador al indicar que el paciente está consiguiendo el objetivo establecido para el control de la respuesta objeto de entrenamiento, aumentando así la probabilidad consolidar y mantener dicho control. Para este modelo en el control de las variables autónomas no interviene ningún proceso mediacional.

Modelos de las habilidades motoras.

El modelo de aprendizaje de las habilidades motoras considera que el aprendizaje de las respuestas autónomas no difiere del aprendizaje del resto de las habilidades motoras, a través de ensayos repetidos o mediante el conocimiento de los resultados (Lader y Matthews, 1971, Lang, 1974,1975; Budzynski, Stoyva, Adler y Mullaney, 1973). Este enfoque pone mayor énfasis en proveer información detallada de la ejecución y de las estrategias utilizadas. Planteamiento que difiere totalmente del condicionamiento operante, al dar a la señal un valor informativo fundamentalmente. (Olivares, 1999). Por lo tanto, la eficacia del biofeedback va asociada al nivel de conocimiento que obtiene el paciente de la respuesta fisiológica a controlar y de las consecuencias de la misma y por consiguiente se considera el feedback o información proporcionada como elemento básico del mantenimiento de dicho control.

Modelos basados en las variables mediacionales.

Desde una perspectiva operacional, los modelos basados en las variables mediacionales, consideran el aprendizaje mediante biofeedback como cualquier experiencia humana, un proceso en el cual intervienen variables cognoscitivas y subjetivas. Estos modelos más que cuestionar el tema del control voluntario de la respuesta autónoma mediante biofeedback, ponen mayor énfasis en el estudio y naturaleza de las variables mediacionales que determinan y posibilitan el aprendizaje. Hecho relevante de cara a determinar, en palabras de (Vila , 1980).” qué estrategias mediacionales contribuyen al control del funcionamiento fisiológico para favorecer las variables implicadas en el proceso de auto-regulación y salud, así como reconocimiento de los factores de riesgo” En este sentido se ha señalado el papel relevante que juegan variables cognoscitivas implicadas en el biofeedback como: revaloración de la situación, pensamientos que preceden, acompañan y siguen a la respuesta fisiológica, o expectativas de éxito (Meichenbaum, 1976).

A pesar de la diversidad de estos modelos explicativos, por señalar lo más importantes, a nivel conceptual, el determinar el mecanismo del biofeedback responsables de la modificación de las variables fisiológicas, sigue siendo una incógnita. La mayoría de los modelos presenta elementos en contra y otros a favor. Por un lado, para algunos el aprendizaje del control de las respuestas autónomas (S.N.A) se puede realizarse directamente y para otros precisa de mediación como cualquier aprendizaje de habilidades motoras (mediación mecánica para unos y cognitiva para otros). Por otro lado, otros modelos plantean la cuestión de si la eficacia del feedback suministrado mediante la técnica de biofeedback se deba a las propiedades informativas o reforzantes o ambas a la vez. Como señala Cholis y Capafons, (1990). “Parece que no hay consenso en esta cuestión, que estamos trabajando con un procedimiento terapéutico pero desconocemos cómo funciona, qué variables son las especialmente relevantes en él y cuáles no tienen importancia”. En mi opinión un modelo explicativo convincente necesariamente tiene que integrar distintos elementos; Además de los propios de la Psicofisiología otros basados en la perspectiva clínica (variables cognitivas, expectativas ligadas al entrenamiento, etc.

En espera de un modelo que permite obtener conclusiones claras y con apoyo emperico suficiente, me quedo con la siguiente concepción del mecanismo de biofeedback: “El biofeedback no produce ningún cambio en el funcionamiento de dichas variables, sino que son las estrategias de autorregulación, imaginación, distracción, condicionamiento, adquisición de habilidades, moldeamiento, o la propia información, las que favorecen que el individuo adquiera control de su organismo. Cholis y Capafons. (1990) “.
Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo / Psicoterapeuta
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martes, 5 de abril de 2011

Intervención psicológica en obesidad y adhesión al tratamiento

Basándose en el supuesto que considera la obesidad como consecuencia de la combinación de ingesta excesiva de calorías y patrones de conducta sedentarios, la mayoría de los tratamientos de la obesidad suelen centrarse en dos ejes fundamentales: Instauración de una dieta hipocalórica y creación de hábitos saludables de actividad física. En este sentido, la obesidad sería el resultado de un desequilibrio entre la energía ingresada y la gastada, dando lugar a un sobrante de energía que se deposita en forma de grasa en los tejidos del organismo. Planteamiento bastante lógico pero algo lineal e insuficiente para abordar un problema tan complejo como la obesidad. La instauración de una dieta hipocalórica y patrones de actividad física saludables son esenciales para bajar y mantener un peso saludable, pero para ser mantenido en el tiempo, es preciso considerar otras variables relativas a la adhesión al tratamiento, factor determinante en el abordaje terapéutico de los trastornos de la conducta alimentaria y especialmente la obesidad. Por lo tanto, hablar de tratamiento para la obesidad es hablar de adhesión al tratamiento. De ahí que “la correcta concienciación del paciente, su adhesión al tratamiento y la adecuada sincronía entre el mismo y su ritmo son claves para el éxito terapéutico”. (J.C.Sierra, G.B. Casal, I.Ambrosio, 2004).

La importancia de la adhesión al tratamiento viene determinada por un lado, por lo que supone la obesidad, como factor de riesgo para la salud y por otro lado debido a la dificultad objetiva que supone obtener resultados a corto y medio plazo y sobre todo mantenerlos a largo plazo, La meta principal del tratamiento no sólo es perder peso, sino mantener los nuevos hábitos a largo plazo. Lo que indudablemente exige un esfuerzo prolongado.

Desde el punto de vista psicológico, la obesidad se conceptualiza como una patología crónica con una etiología multifactorial, y como tal exige una aproximación terapéutica a largo plazo y un abordaje multidisciplinar cuyo nivel de intervención dependerá del grado de obesidad y del nivel de riesgo y las características de cada paciente. En este sentido, personalizar los tratamientos y adecuarlos a cada paciente sería algo fundamental. Como todos los cuadros, un abordaje terapéutico eficaz requiere una evaluación adecuada (multidisciplinar) para determinar el nivel de intervención, según grado de obesidad y nivel de riesgo. Para ello sería  imprescindible la colaboración con otros profesionales (médico, nutricionista etc.), con el objetivo de controlar el peso, las posibles patologías asociadas y los factores de riesgo que presenta cada paciente.

Desde nuestra perspectiva como psicólogos, una evaluación adecuada nos permite establecer unos objetivos terapéuticos reales y aplicar una terapia proporcional al problema planteado. En este sentido, se utilizan las técnicas adecuadas y se manejan las variables que pueden favorecer una mejor adhesión al tratamiento. En este caso, se analizan los factores causales; La evolución del peso en el tiempo; El grado de motivación del paciente; Las consideraciones culturales; Los factores psicológicas, sociolaborales y metabólicos,  responsables de la adquisición y mantenimiento del problema. Esta visión multidisciplinar se plasma en la importancia concedida a la influencia de los factores cognitivos y conductuales en el desarrollo y mantenimiento del problema de la obesidad.  De ahí, que los  tratamientos actuales de la obesidad se centran no sólo en la educación sobre nutrición y el aumento de la actividad física, sino también en la evaluación y modificación de las variables cognitivas y conductuales asociadas.

La pérdida de peso lograda a través de la implantación, por parte de un especialista de dietas hipocalóricas que el paciente debe seguir con "fuerza de voluntad" presenta generalmente mayor índice de fracaso, tanto por las dificultades de una adhesión mantenida al tratamiento, como por la recuperación del sobrepeso una vez conseguida la meta. Para lograr un cambio real y duradero, es imprescindible elaborar un programa terapéutico multimodal, basado principalmente en el cambio de actitudes hacia el problema que permitan una mayor adhesión al tratamiento e instauración de hábitos alimenticios saludables.
Partiendo de esta línea multicausal de la obesidad, y para aumentar la adherencia al tratamiento es importante valorar y afianzar variables como:
  • Nivel de concienciación del paciente respecto a su problema.
  • Motivación para el cambio, (expectativa hacia la dieta y el ejercicio físico,expectativa sobre los resultados que espera obtener). 
  •  Percepción que se tiene sobre la imagen corporal, sobre todo, la sobre-estimación de la imagen corporal.
  • Grado de adhesión a posibles tratamientos anteriores.
  • Dificultades percibidas y cadenas conductuales que mantienen su conducta problema (ingesta, sedentarismo, hábitos alimenticios inadecuados).
  • Niveles de ansiedad, falta de recursos y estrategias para hacer frente a los problemas cotidianos, déficit en habilidades sociales etc. 
  • Apoyo social con que cuenta el paciente como fuente tanto de reforzamiento positivo como negativo.
  •  Creencias erróneas y auto-verbalizaciones que se asocian al fracaso, patrón de respuestas caracterizadas por aspectos cognitivos displacenteros (pensamientos de culpabilidad, pensamientos negativos sobre uno mismo, esquemas cognitivos irracionales respecto a la comida, el peso y el ejercicio etc.). 
  • Aspectos motores como la ingesta compulsiva de alimentos.
  •  Aspectos de activación fisiológicos.
  •  Patrón de actividad y estilo de vida. Etc.
De las técnicas y procedimientos terapéuticos, que se suelen emplear para tal fin se destacan los siguientes: Autorregistros ; Control de estímulos; Entrenamiento auto-instruccional ;Técnicas de reforzamiento para fomentar la motivación de cambio; Contratos conductuales ; Reestructuración cognitiva; Entrenamiento en habilidades sociales ; Resolución de problemas; Implicación de las personas que conviven con el paciente como fuentes de reforzamiento de conductas adaptativas para reforzar su adherencia y logro. Todo ello de forma  gradual, paulatina y acorde siempre al ritmo de cambio de cada persona en particular.
Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo / Psicotererapeuta
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viernes, 1 de abril de 2011

Cefalea tensional y Biofeedback



Exceptuando los dolores de cabeza cuyos factores de origen o mantenimiento sean de tipo orgánico (tumores cerebrales, infecciones de oído, fosas nasales etc.). La mayoría de las cefaleas se consideran funcionales y se agrupan, en función de  la intensidad y la variación sintomatológica, en tres tipos de cefaleas: Migrañas, cefaleas tensiónales, y cefaleas mixtas que incluyen elementos de las dos cefaleas anteriores. Las primeras se caracterizan en su fase prodrómica por una vasoconstricción intracraneal con aparición de distinta sintomatología (sensación de vómito, mareos etc.) y en su fase migrañosa se caracteriza principalmente por la vasodilatación de las arterias extra-craneales, acompañadas habitualmente de dolor intenso, pulsátil y repetitivo. Sin embargo la cefalea tensional se caracteriza por la sensación de presión en las regiones frontales, occipitales o temporales de forma bilateral y constante. El dolor se inicia normalmente de forma gradual y con una duración variable.




El origen de este tipo de cefaleas se suele atribuirse a la tensión muscular sostenida, estado de tensión (contracción) continuado de los músculos de cuello, nuca y/o cuero cabelludo. De ahí que el tipo de biofeedback empleado habitualmente en este tipo de cefalea es el Biofeedback electromiográfico (EMG), (generalmente junto a relajación) .Sin embargo, tanto la clasificación propuesta como el uso del biofeedback (EMG) como técnica en el tratamiento de las cefaleas tensiónales es libre de controversias. Principalmente en lo que se refiere a la concepción del dolor, aspecto que determinará en gran medida el enfoque terapéutico a utilizar.

Conceptualización de dolor desde el modelo médico tradicional.

El modelo médico o tradicional que conceptualiza el dolor como consecuencia directa del input sensorial y nocioceptivo (tensión muscular en la cefalea tensional y la vasodilatación arterial en la migraña) centrando el tratamiento en el control sintomatológico, en este sentido se incluiría tanto el tratamiento farmacológico como el biofeedback (EMG) cuando se utiliza de forma aislada y no formando parte de un programa de tratamiento global. Modelo criticado principalmente por el hecho de asumir la relación directa entre el input sensorial y la intensidad de dolor (no aplicable a todos los casos) y no como el resultado de la interacción de múltiples factores: biológico (SNC, SNA, etc.) psicológicos (emocionales, cognitivos y conductuales) y ambientales, factores que explican en gran medida la adquisición, mantenimiento y carnificación de la cefalea. La segunda crítica del modelo se centra en la clasificación de las cefaleas, debido al solapamiento indiferenciación o de síntomas en los dos tipos de cefaleas. Para varios autores, la presencia de un tipo de cefalea hibrida (cefalea mixta) indica que se trata en realidad de un continuo de intensidad y cronicidad de los síntomas, siendo la cefalea tensional su extremo menor y la migraña el mayor, más que dos tipos de cefalea con sintomatología e input sensoriales diferentes (Bakal y Kaganov,1979) y (Vallejo y Labrador ,1983).


Conceptualización de dolor desde perspectiva de la Medicina Conductual.


Desde la perspectiva de la Medicina Conductual se considera la cefalea como un trastorno psicofisiológico fruto de la interacción de múltiples factores (desencadenantes y de mantenimiento). Independientemente de la etiología del dolor, se conceptualiza la percepción del mismo desde una perspectiva multidimensional (sensorial, motivacional /afectiva y cognitivo/evaluativa), contemplando así, además de los aspectos sensoriales (relativos al input nocioceptivo) los psicológicos y ambientales. (Miguel A. Vallejo y Cristina Larroy). Estas diferencias a nivel de clasificación y conceptualización del dolor, han determinado en gran medida el tipo de intervención aplicado al dolor en general y las cefaleas en particular. En el primer enfoque el tratamiento al estar orientado a la reducción o control del input sensorial, es fundamentalmente sintomatológico, tanto si es farmacológico (reducción de la vasodilatación y la inflamación de los tejidos mediante analgésicos comunes y miorrelajantes) o psicológico (relajación y uso de biofeedback) de forma aislada como hemos señalado anteriormente, sin tener en cuenta el resto de las variables. La opción más aceptable seria un abordaje terapéutico que contempla la respuesta de dolor en la cefalea tensional en sus dimensiones básicas (fisiológico, cognitivo y conductual) y en función del análisis funcional de cada caso, integrar las técnicas para intervenir en cada dimensión, facilitando al paciente estrategias y repertorios de respuesta adecuados para afrontar las situaciones  que desencadenan o mantienen la cefalea. En este sentido creo que el uso del biofeedback en el tratamiento de la cefalea tensional, tiene que formar parte de un programa más completo que contempla las relaciones funcionales entre el dolor y las variables antecedentes y consecuentes del mismo, si no queremos caernos en un planteamiento  simplista de un problema tan complejo como es la experiencia del dolor.





A pesar de las controversias planteadas anteriormente: La inconsistente correlación existente entre la tensión muscular, la percepción subjetiva de dolor y la inespecificidad con que generalmente opera. El uso de las técnicas de biofeedback se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la cefalea tensional, especialmente el biofeedback electromiográfico (EMG). Mediante este procedimiento, se enseña al paciente a aprender a disminuir los niveles de tensión muscular para reducir el exceso de la misma. Al aprender a regular la actividad muscular mediante (EMG), el paciente logra disminuir la activación general de la musculatura facial, controlando así su dolor.

Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo/ Psicoterapeuta
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