En general las intervenciones cognitivas o cognitivo-conductuales
en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia, suelen formar parte de un
programa de tratamiento integral (biopsicosocial), cuyos objetivos principales
se centran principalmente en reducir o eliminar los síntomas; Ayudar al paciente
a tomar conciencia de su patología y aceptar el tratamiento; Preservar las
capacidades cognitivas para mejorar la capacidad de adaptación contribuyendo a
la autonomía y la calidad de vida del paciente; Poner en marcha medidas
psico-educativas para el paciente y su entorno para asegurar un enfoque
integral y apoyo del entorno y por último la prevención de recaídas.
Dentro de esta aproximación terapéutica, el
tratamiento farmacológico, es indispensable pero tiene que ser complementado
por otros procedimientos terapéuticos, como la rehabilitación cognitiva cuya
función principal es la preservación de las capacidades cognitivas, necesarias
para la integración y la adaptación social del paciente afectado de
esquizofrenia.
En general, la rehabilitación se define como
un conjunto coordinado y combinado de técnicas médicas, sociales, educativas y
profesionales destinadas a entrenar y reeducar al paciente para alcanzar el más
alto nivel posible de habilidad funcional permitiéndole mayor independencia y
calidad de vida posibles (OMS,1969). La rehabilitación cognitiva es un
conjunto de procedimientos basados en los métodos terapéuticos reeducativos,
utilizados con más frecuencia en el tratamiento de la esquizofrenia, en
asociación con otras aproximaciones terapéuticas.
El porqué de una rehabilitación cognitiva
A pesar de los avances recientes, el impacto
de las estrategias terapéuticas farmacológicas para mejorar la autonomía social
y la capacidad de resolución de problemas interpersonales de los pacientes con
esquizofrenia, queda limitada y con consecuencias en términos de reinserción
sociolaborales. Partiendo de la base de que, la dimensión socio-ambiental de la
enfermedad tiene tanta importancia como la biológica y que la rehabilitación de
las disfunciones crónicas es tan importante como el tratamiento de los
síntomas,la rehabilitación, se plantea como una intervención que se ocupa de
los factores vitales que afectan a la adaptación social, sin ignorar los
síntomas que estén experimentando (Sheperd, 1996) y que pretende mejorar la
disminución de la capacidad funcional, con la finalidad de mejorar la
desventaja social consecuente del deterioro producido por la enfermedad
(Collins y Munroe-Blum, 1995).
En efecto, independientemente de los síntomas
positivos, negativos o de desorganización, el déficit funcional (Atención,
memoria, función ejecutiva etc.) de los pacientes afectados por la
esquizofrenia, requiere un medio para incidir de forma concreta sobre estos
procesos cognitivos básicos.
La utilización de la rehabilitación cognitiva
en el tratamiento de esquizofrenia está justificada por la eficacia parcial de
otros tratamientos utilizados, debido en parte a la resistencia de muchos
síntomas a estos abordajes terapéuticos (desorganización, déficits
atencionales, amnésicos, ejecutivos y perturbaciones de la cognición
social...), incluso cuando los síntomas positivos y negativos hayan remetido
bajo la acción de los neurolépticos. De hecho estos déficits están en el origen
de un hándicap residual que limita al paciente que los sufra.
En función de la situación funcional y global
del paciente, y una vez rastreado el estado de ciertas funciones y procesos
cognitivos ( Atención ,memoria, función ejecutiva. etc.) mediante pruebas que
evalúan varias dimensiones de la cognición, (Batería neuropsicológica de
Luria-Nebraska (Golden ,Purich y Hammeke 1985) u otras más específicas ( test
de ejecución continua ( Nuechterlein 1991), el Toulouse-Pieron (Toulouse y
Pieron, 1972) , el test de Wincosin de ordenación de fichas y o varias
subescalas del WAIS ..) ente otras,se elabora el programa de reeducación y
entrenamiento de las funciones más afectadas en cada caso en particular.
Objetivos principales de la rehabilitación
cognitiva
Con la finalidad de ayudar al paciente a
conseguir el máximo nivel posible de funcionalidad y la mayor independencia y
autonomía posibles, el programa se vertebra en torno a los siguientes objetivos
principales:
- Prevención de las deficiencias y de las limitaciones de la capacidad funcional.
- Mantenimiento o retardo de la disminución de la capacidad funcional.
- Recuperación de la funcionalidad al mayor nivel posible.
- Reeducación de las deficiencias y limitaciones funcionales.
Objetivos específicos.
Atención y procesamiento temprano de la
información
Aspectos a entrenar:
- Atención sostenida (“vigilancia”), en tareas con alta carga de procesamiento.
- Atención selectiva (ante estímulos distractores al mismo tiempo).
- Procesamiento temprano de la información visual. (filtrado, selección y organización de la información).
Objetivos a conseguir:
- Mejorar la atención sostenida.
- Mantener y aumentar la disposición para realizar una tarea.
- Aumentar el nivel de control voluntario para “filtrar” los estímulos distractores y distinguir entre la información fundamental y la irrelevante o accesoria.
Memoria y aprendizaje (Memoria a corto plazo
y largo plazo)
Aspectos a entrenar
- Déficit memoria visual
- Déficit en memoria verbal
- Memoria de trabajo
- Déficit en la memoria verbal declarativa episódica (o autobiográfica)
Objetivos a conseguir
- Mejorar el uso de señales contextuales y de procesos estratégicos para organizar la codificación y recuperación de la información.
- Mejorar la capacidad de procesamiento de la información.
- Mejorar la capacidad para aprender y recordar información de hechos previamente experimentados.
Funciones Ejecutivas
Se entiende por funciones ejecutivas el
conjunto de procesos cognitivos que posibilitan al sujeto responder y adaptarse
apropiadamente a su entorno.
Aspectos a entrenar
- Memoria de trabajo
- Procesamiento y filtrado de la información
- Razonamiento lógico
- Razonamiento abstracto
- organización y planificación
- Mejorar la toma de decisiones
- Expresión y comunicación (reconocer e identificar las emociones en los demás en los rostros de otros, reconocer el significado de términos y hacer categorizaciones)
Objetivos a conseguir
- Habilidad para diseñar un plan.
- Habilidad para preparar y ejecutar acciones
- Desarrollar funciones de automonitorización y de evaluación de los errores durante la realización de una Tarea.
- Capacidad para modular el nivel de actividad e integrar la conducta.
Procedimiento de aplicación y materiales
Normalmente, los programas de rehabilitación
cognitiva se pueden llevar a cabo de distintas formas ,individual o grupal, mediante estrategias para contrarrestar los
déficits cognitivos que impiden la adaptación funcional, actuando directamente sobre los procesos
alterados en cuestión o intentando desarrollar
competencias alternativas de manera que permita al paciente ser más eficiente en la realización de ciertas tareas. En general, el programa implica tareas y
ejercicios repetitivos que están directamente relacionados con los procesos
cognitivos del paciente. Dichos ejercicios pueden presentarse en forma de fichas,
tarjetas, estímulos audiovisuales, diapositivas o programas informáticos
diseñados especialmente para la recuperación y potenciación de funciones
cognitivas (IPT., REHACOM y RECOS).
Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo/ Psicoterapeuta
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