Las metas generales a alcanzar a medio y largo plazo en el tratamiento, principalmente son: Normalización de la dieta y restauración del peso a un nivel saludable para el paciente; Reducción de la insatisfacción con la imagen corporal; Mejora del funcionamiento interpersonal y social. En este sentido, los objetivos terapéuticos tienen que ir encaminados necesariamente a: Incrementar la motivación del paciente y de su familia para entender y cooperar en su recuperación física y psicológica; Proporcionarles pautas educativas relacionadas con patrones alimenticios y nutricionales sanos; Facilitar al paciente los recursos necesarios para comprender y modificar las conductas, cogniciones, emociones y actitudes disfuncionales relacionadas con su trastorno; Tratar la psicopatología coadyuvante y los conflictos psicológicos que mantienen la alteración alimentaria y por último adquirir estrategias y habilidades de afrontamiento para prevenir las posibles recaídas futuras.Tratamiento de elección.
El Tratamiento de elección depende de las características personales de cada paciente, su ambiente socio-familiar, la gravedad de los síntomas que presente, así como el nivel de deterioro. En general el tratamiento más apropiado puede llevarse a cabo en modalidad ambulatoria, semi-hospitalización o en modalidad de hospitalización, si se dan los criterios necesarios para ello (Pérdida ponderal grave: IMC < 15 en mayores de 14 años, pérdida de peso > 25%, alteraciones hidroelectrolíticas, presencia de estresores adicionales o de psicopatología que requiera hospitalización). En cuanto al formato de terapia cabe señalar que, a pesar de que el formato grupal presenta mayor ventaja coste/beneficio, respecto al formato individual, a veces resulta difícil de llevar acabo debido a las características de estas patologías y a la dificultad de formar grupos razonablemente homogéneos.
Recuperación física y rehabilitación.
Siendo el primer objetivo del tratamiento la recuperación física y rehabilitación nutricional inicialmente se remite al paciente a su médico para abordar el factor físico general y al nutricionista para restablecer el peso y normalizar los patrones alimentarios. La rehabilitación nutricional debe permitir la recuperación del peso de forma controlada, ajustando el contenido calórico de las ingestas iniciales a las necesidades del paciente e ir incrementándolo progresivamente hasta llegar a un peso saludable. La actividad física debe ser adaptada a la ingesta y al gasto energético del paciente. De igual modo en esta fase resulta fundamental la adecuada colaboración familiar (tener claro cómo deben realizarse las comidas, cantidades, horarios y pautas de actuación, etc.) para evitar la ansiedad añadida y posibilitar la recuperación del paciente.
Una vez iniciada la ganancia de peso, se inicia la terapia psicológica centrándose primero en las conductas potencialmente peligrosas, tales como la restricción alimentaria, las purgas y el uso de laxantes. Posteriormente, se trata de mejorar las áreas problemáticas y características clínicas de cada caso (cogniciones y actitudes, preocupaciones por la imagen corporal, baja autoestima, perfeccionismo, necesidad de control o miedo a perder el mismo, estilos de afrontamiento y estrategias de resolución de problemas, problemas afectivos y familiares asociados, etc.). Finalmente y de cara al seguimiento se prepara al paciente para la prevención de recaídas.
Abordaje cognitivo-conductual.
Desde una perspectiva terapéutica multidisciplinar, en el abordaje cognitivo-conductual, las estrategias a emplear consisten principalmente en el empleo de un conjunto de técnicas educacionales centradas en la alimentación, el peso y la familia; técnicas conductuales (técnicas operantes y de reforzamiento positivo) y cognitivas (restructuración cognitiva para el cambio de pensamientos y actitudes relacionadas con la preocupación por el peso y la silueta) y técnicas de resolución de problemas y estrategias de afrontamiento.
El programa terapéutico se estructura en torno a las siguientes fases:
Fase1: Educación nutricional y motivación para el tratamiento.
Esta fase suele durar alrededor de ocho sesiones, repartidas semanalmente. Trata temas relativos al peso y la figura y en esta se dirigen todos los esfuerzos a motivar al paciente y establecer una relación terapéutica satisfactoria para el cambio de la conducta alimentaria inadecuada y a asegurar el apoyo familiar necesario para el trabajo terapéutico. Los procedimientos utilizados, normalmente, en esta fase son:
· Presentación y explicación del modelo cognitivo de la anorexia nerviosa.
Partiendo del supuesto de que las ideas disfuncionales que el paciente tiene respecto a la comida y a su propio cuerpo, constituyen el eje central del problema aspectos cognitivos como la tendencia a valorarse a uno mismo en función de la figura y el peso, la baja autoestima, el elevado perfeccionismo y la presencia de pensamiento dicotómico. Dichos factores favorecen el miedo a engordar y la sensación de pérdida de control. La persona se hace especialmente sensible a los cambios de peso e intenta mantener un control estricto sobre la comida (restricción, purgas, ejercicio físico, laxantes). A pesar del autorreforzamiento inicial, dicho control incrementa a medio y a largo plazo su vulnerabilidad y ansiedad, lo que ayuda a perpetuar el ciclo de evitación o escape de los estímulos ansiógenos (obesidad, miedo a perder de control).
· Proporcionar información sobre el peso y su regulación.
Desde una perspectiva educativa, se proporciona información sobre el peso corporal y su regulación, señalando las consecuencias físicas y fisiológicas adversas derivadas de la restricción, el vómito auto-inducido y el uso de laxantes. Es una información sobre la ineficacia real de los vómitos y las conductas compensatorias para controlar el peso y sobre los efectos negativos de las restricciones o dietas prolongadas o intermitentes. De igual modo y para conseguir apoyo y colaboración adecuada de la familia, se entrevista a ésta y se le explica en qué consiste el tratamiento y de qué manera pueden ayudar al paciente eficazmente.
· Monitorizar la alimentación mediante un registro diario.
Se entrena al paciente a completar el autorregistro en el cual anota detalladamente su ingesta, circunstancias y contexto en que surgen las purgas, uso de laxantes u otros medios, ejercicio físico, emociones y pensamientos antes, durante y después de la crisis eventual; así como también su peso semanal. Estos registros se revisan y se analizan en cada sesión.
Fase 2: Tratamiento cognitivo-conductual.
En esta etapa se incide principalmente en la modificación de los aspectos conductuales, principalmente la restricción alimenticia y las denominadas conductas compensatorias (purgas, uso de laxantes, ejercicio físico excesivo) y en la modificación de los aspectos cognitivos del problema (pensamientos disfuncionales respecto a la comida, la dieta, el peso y la imagen corporal). Igualmente se incide en la resolución de problemas. La etapa se desarrolla normalmente a lo largo de unas 24 sesiones, con una frecuencia semanal.
· Prescripción de un patrón de alimentación regular y normalización de la dieta.
Se trata de regular el comportamiento alimentario, prescribiendo las bases de una alimentación sana mediante un régimen alimenticio diario, basado en las recomendaciones del nutricionista. Es fundamental en este apartado la superación de las limitaciones disfuncionales de forma progresiva y controlada, partiendo de la propia situación del paciente y no de lo que se puede considerar como “normal”. Se elabora con el paciente una jerarquía de los alimentos evitados que se clasifican en cuatro grupos de dificultad creciente según el grado de rechazo. Como parte de una comida y en cantidades razonables, se le recomienda consumir los alimentos de uno de los grupos, empezando por los más fáciles. Mediante el análisis de los auto-registros, se determina si el paciente presenta una ingesta inferior a la esperada, en cuyo caso se le recomienda aumentarla hasta conseguir un mínimo deseado para su peso y talla. Para fomentar hábitos alimentarios adecuados, se le recomienda una serie de medidas de control de estímulos como: el no realizar ninguna otra actividad durante las comidas, comer siempre en el mismo lugar de la casa, en compañía de los demás, etc.
· Reestructuración cognitiva.
Como ya se ha iniciado al paciente en la etapa anterior a identificar sus pensamientos y creencias erróneas, comprendiendo su papel en la adquisición y mantenimiento de su problema, en esta fase se le enseña a examinar y cuestionar dichos pensamientos. Para tal fin se utilizan procedimientos similares a los utilizados en terapia cognitiva para la depresión y otros cuadros (Beck) y la terapia racional emotiva (Ellis y Grieger) con cierta adaptación, ya que las distorsiones cognitivas presentes en los trastornos de conducta alimentaria son similares en cuanto a forma pero diferentes en cuanto a contenido (peso, figura e ingesta). Se sigue el procedimiento estándar para identificar las distorsiones cognitivas y examinar el valor adaptativo y funcional de las creencias disfuncionales, comprendiendo las relaciones entre creencias, emociones y conductas. Una vez identificados, se procede a su reestructuración mediante un proceso que consta de cuatro etapas (Fairburn): reducir o traducir los pensamientos a su esencia; buscar argumentos y evidencias lógicos que apoyen los pensamientos; buscar argumentos y evidencias que puedan refutarlos; buscar conclusiones y explicaciones alternativas para modificar las actitudes irracionales responsables de las conductas y emociones inadecuadas.
Cada actitud inadecuada se suele redactar en forma de frase que se anota en tarjetas que el paciente suele utilizar cada vez que surja el pensamiento o la actitud disfuncional que desea controlar. Una vez que el paciente haya aprendido a reestructurar sus pensamientos irracionales en consulta, se le anima a practicar por su cuenta, anotando los ejercicios en el dorso de su auto- registro diario de comidas para ser analizado durante las sesiones.
· Tratamiento de la insatisfacción con la imagen corporal.
El objetivo en esta fase es abordar uno de los problemas centrales del cuadro, la insatisfacción o distorsión que presenta el paciente acerca de su imagen física. Para actuar sobre el componente perceptual de dicha distorsión, bien a través de experimentos conductuales (técnicas del dibujo y marcado de siluetas, imágenes, vídeos distorsionados, espejos deformados) o mediante reconstrucción cognitiva para la dimensión cognitiva y afectiva de la imagen corporal (sobrestimación de la talla o alguna parte del cuerpo). Se le ayuda a darse cuenta de la visión “daltónica” respecto a su figura y a examinar la conexión entre percepción de éxito y apariencia física. Se le facilita los recursos necesarios que le permitan recordar esta distorsión cada vez que se vea obeso/a y aprender a valorarse de forma objetiva, apoyándose en las opiniones de personas de confianza de su entorno, en los datos objetivos de la comprobación semanal del peso y las tallas o la ropa que utiliza. En el caso de presentar sentimientos y conductas de repulsa hacia el propio cuerpo (evitar mirarse, vestirse o desvestirse, usar determinada ropa, evitar espejos, etc.) será recomendable llevar a cabo un programa de exposición para tal efecto: “actuar en contra de su esquema disfuncional”.
· Resolución de problemas.
El objetivo es dotar al paciente de un repertorio que le permita manejar las dificultades y resolver los problemas asociados a las conductas disfuncionales (restricciones y purgas). Por lo tanto, se le entrena en interaccionar y resolver de forma diferente los problemas que se le plantean en el día a día. Para ello se puede seguir el esquema de D´Zurilla y Goldfried, 1971: Identificación del problema; Definición operativa del mismo; Generación de las alternativas posibles; Elección de la alternativa adecuada tras evaluar las distintas opciones; Puesta en práctica de las soluciones adoptadas y Revisión y evaluación de todo el proceso para determinar su idoneidad. Para facilitar la práctica continua y el aprendizaje se emplea el registro diario de alimentación para anotar las incidencias surgidas y las etapas de solución de problemas llevadas a cabo para resolverlas.
Fase 3: Prevención de recaídas y seguimiento.
La tercera fase o de seguimiento, se lleva a cabo quincenalmente con el objetivo de preparar al paciente para finalizar la terapia y asegurar el mantenimiento de los resultados obtenidos, abordando la prevención de recaídas. En este sentido se informa al paciente sobre los riesgos de recaídas, entrenándole en la identificación de las situaciones de riesgo, facilitándole ciertas estrategias de adaptación y de control. También se comprueba que las expectativas del paciente sean realistas y menos absolutas para disminuir su vulnerabilidad ante las mismas. Se pueden simular las situaciones que favorecen y potencian las recaídas, incluso se le invita a “pasarse” con la comida alguna vez sin desmoronarse por ello. En esta fase se le pide realizar una valoración de lo aprendido en terapia y se le ayuda a preparar un plan por escrito para afrontar posibles recaídas en el futuro. Para terminar, se le recuerda a modo de resumen los riesgos de hacer dieta, señalando posibles factores de vulnerabilidad.
Antes de finalizar el tratamiento, se suele lleva a cabo una evaluación del cuadro, para valorar si se han conseguido los objetivos planteados a lo largo de la terapia (aceptación del peso idóneo, normalización de la dieta, desaparición de alteraciones psicopatológicas, etc.); criterios que deben de mantenerse por lo menos durante 4 años en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) para poder hablar de una recuperación satisfactoria.
Bibliografía.
- Carmina Saldaña García, Guía de tratamientos psicológicos eficaces del comportamiento alimentario en Guía de tratamientos psicológicos eficaces I Marino Pérez Álvarez y Cols., Ed. Pirámide, Madrid 2005.
- C. Perpiña, C. Botella y R. M. Baños; La evaluación de la conducta alimentaria, en Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos, Vol. I, V. E .Caballo (Dir.) Ed. Pirámide Madrid 2005.
- Donald A. Wiliamson, C.F. Smith y J.M. Barbin, Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de la alimentación, en Manual de los tratamientos cognitivo-conductuales de los trastornos psicológicos, Vicente E. Caballo (Dir. Ed. Siglo XXI, Primera Edición Madrid 1998.
- J.C Sierra G. Buela-Casal, Evaluación y tratamiento de los trastornos alimentarios en Manual de evaluación y tratamientos psicológicos, G. Buela-Casal, J.C Sierra, Madrid, Ed. Pirámide ,2004.
Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo/ Psicoterapeuta
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