El modelo cognitivo del pánico y de la agorafobia de Clark y Salkovskis

El modelo cognitivo del pánico y de la agorafobia de Clark y Salkovskis (1987) (Clark, 1989, Salkovskis y Clark, 1991) fue desarrollado a partir  de la teoría cognitiva de Beck. (Beck, Emery y Greenberg, 1985; Clark, 1986; Salkovskis, 1988). En la actualidad, se considera como uno de los modelos más aceptables en la explicación de la génesis y el mantenimiento del trastorno de pánico como de su tratamiento. 

Este modelo atribuye el origen del pánico a un proceso de aprendizaje en el cual la persona desarrolla miedo a unas sensaciones físicas inocuas tras haber tenido experiencias desagradables asociadas a dichas sensaciones, instaurándose así un condicionamiento clásico de índole interoceptiva, siendo la interpretación de las sensaciones inocuas como señal de peligro inminente, su elemento crucial.  

  

Los ataques de pánico recurrentes, tienen lugar por el hecho de desarrollar una tendencia estable a interpretar de forma errónea las sensaciones corporales inocuas como señales de una inminente catástrofe mental o física, es decir, cuando la persona percibe los estímulos (internos  y externos) como amenaza, se activa el sistema de alarma, (respuesta normal de ansiedad) produciendo una activación fisiológica como respuesta de emergencia, (aceleración de la tasa cardiaca, mareo etc. ), la interpretación catastrofista de estas sensaciones incrementa  aún más la ansiedad, que intensifica las sensaciones corporales. A través de un proceso de retroalimentación, dichas señales se interpretan como la confirmación del contenido de los pensamientos catastrofistas provocando el círculo vicioso que culmina en la crisis de pánico. Crisis que finalizará irremediablemente  al poco tiempo, al entrar en acción un mecanismo fisiológico restaurador (activación parasimpática) o alguna estrategia de afrontamiento del sujeto (Clark).

El pánico, según este modelo surge a raíz de un primer ataque en el cual se produce un condicionamiento clásico a sensaciones corporales normales. Posteriormente se generaliza a otras sensaciones  y se condiciona  a situaciones externas apareciendo así la agorafobia (Carmen Pastor, 2007). Las sensaciones interoceptivas iníciales pueden desencadenarse por diversos factores, principalmente estrés psicológico asociado a situaciones vitales de estrés intenso, debido a un conjunto de reacciones fisiológicas inocuas pero desagradables y desconocidas por el sujeto (variaciones físico–químicas), la ansiedad producida por el surgimiento de un pensamiento catastrofista, y la exposición a una situación en la que se experimentó anteriormente el pánico. La predisposión  a malinterpretar catastróficamente las sensaciones internas, aunque, por lo general se desarrolla después del primer ataque, puede existir parcialmente antes de este último debido a variables predisposicionales. Vulnerabilidad biológica (sistema autónomo más reactivo) y  psicológica (aprendizajes, modelo familiar de enfermedad y estilos educativos).  

      

En cualquier caso, los estímulos fóbicos sean externos (altas temperaturas, aglomeración de gente) o internos (imagen, recuerdo, sensación fisiológica) desencadenan una respuesta interoceptiva asociada a la ansiedad, que el sujeto malinterpreta, iniciándose así el circulo de pánico. La rapidez del proceso y la naturaleza inminente del establecimiento del círculo vicioso y la falta de interpretaciones alternativas a la vez que intensifican las sensaciones interoceptivas, aumentan la convicción en las interpretaciones catastrofistas.

Los factores de mantenimiento según este modelo, básicamente son la hipervigilancia o autobservación y el escape o evitación. En condiciones normales la hipervigilancia, se considera como un mecanismo de ayuda a la supervivencia, que permite captar las sensaciones internas, sin embargo en la crisis  de  pánico se tiende a interpretar el incremento de las sensaciones percibidas como prueba de la inminencia del peligro temido.

El escape o evitación  en sus distintas modalidades, conductas de escape o búsqueda de seguridad, aunque permite inicialmente una reducción puntual de los síntomas, favorece en el sujeto la tendencia de repetir este tipo de conductas en el futuro y por otro lado reafirma más sus creencias catastróficas, impidiéndole  comprobar la falacia de las mismas, manteniendo así el circulo vicioso del pánico.    

Como programa terapéutico para el tratamiento del trastorno de pánico, incluye varios componentes y estrategias encaminadas principalmente a ayudar a la persona a identificar y someter a prueba la adecuación de sus interpretaciones y a sustituir tales interpretaciones por otras más realistas, haciendo más adaptativas las alteraciones emocionales e conductuales derivadas de ellas .En líneas generales, el programa terapéutico para el pánico y la agorafobia se compone de lo siguiente:

Componente educativo, cuyo objetivo principal, es explicar al paciente los mecanismos responsables de la crisis de pánico y del trastorno, reformular el problema del pánico explicando de forma clara de los aspectos generales del mismo, (factores desencadenantes, de mantenimiento y consecuencias del mismo), remarcando el papel central que juegan los pensamientos o las cogniciones en el mismo. Presentación del modelo cognitivo de Clark y Salkovskis, que considera, el ataque de pánico como consecuencia de un círculo vicioso en el que la interpretación catastrófica de las sensaciones corporales juega un papel central. A nivel didáctico, se usa la descripción paso a paso del último ataque que el cliente haya tenido para personalizar el círculo vicioso del pánico. Finalmente se resume y se presenta gráficamente, enfatizando sobre la secuencia (sensación-interpretación-ansiedad) como lógica interna del mismo.

Componente cognitivo, cuyo objetivo principal es la identificación y discusión de las interpretaciones catastrofista con la finalidad de refutarlas y disconfirmarlas. Partiendo del supuesto, de que si el paciente hace interpretaciones catastrofistas es porque tiene "evidencias" que él encuentra convincentes, (Clark), estas evidencias se basan principalmente en experiencias pasadas, creencias erróneas y en la intensidad o naturaleza de las sensaciones físicas. Además de identificar  y evaluar estas evidencias, la discusión permite al paciente a considerar explicaciones alternativas. La discusión de los pensamientos irracionales se hace mediante el procedimiento estándar de la terapia cognitiva. Discusión cognitiva mediante identificación de pensamientos negativos, análisis de evidencias, análisis de las probabilidades, interpretaciones alternativas racionales, (reatribución de las sensaciones corporales), descatastrofización y utilidad de los pensamientos .Se lleva a cabo durante toda la terapia y se apoya fundamentalmente en las interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales y  las cogniciones del paciente.

Componente conductual, en el cual , además del empleo de técnica de desactivación de la ansiedad ( entrenamiento en respiración, relajación, distracción .etc.,), tareas para casa (registrar la frecuencia de los ataques de pánico, los pensamientos negativos y las respuestas racionales) se entrena al paciente  a cuestionar y poner a prueba sus creencias catastrofistas mediante experimentos conductuales (Clark et al. 1994) como la inducción de las sensaciones temidas por medio de la realización experimentos conductuales ( hiperventilación, o focalización de la atención, lectura de pares asociados, etc.) con la finalidad de desconfirmar las predicciones catastrofistas que tiene acerca de las consecuencias de los síntomas, a la vez que se expone a estímulos  desencadenantes internos y externos ( exposición interoceptiva y exposición en vivo) .

Componente Mixto cuyo objetivo principal es la eliminación de las conductas de búsqueda de seguridad mediante exposición. En este componente se integra de forma especial las técnicas cognitivas con los experimentos conductuales breves con la finalidad de desconfirmar las creencias responsables de las conductas de búsqueda de seguridad. Considerando la evitación  como factor de mantenimiento del pánico y de la agorafobia, se le pide al paciente, que explicite qué teme que pueda ocurrir si deja de llevar las conductas de seguridad a cabo; después mediante experimentos conductuales se le lleva a comprobar que sus predicciones son excesivas y desmesuradas, tanto en el grado de ansiedad que manifiesta como en los resultados catastrofistas que anticipa. El darse cuenta de ello, le permite modificar tanto las conductas de evitación, como las interpretaciones catastrofistas de las sensaciones internas de forma rápida y eficaz.

El último elemento del programa, tiene como objetivo la generalización y mantenimiento de los logros y prevención de recaídas.

Mohammed Jamil El Bahi

Psicólogo/ Psicoterapeuta