Rehabilitación cognitiva en esquizofrenia

En general las intervenciones cognitivas o cognitivo-conductuales en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia, suelen formar parte de un programa de tratamiento integral (biopsicosocial), cuyos objetivos principales se centran principalmente en reducir o eliminar los síntomas; Ayudar al paciente a tomar conciencia de su patología y aceptar el tratamiento; Preservar las capacidades cognitivas para mejorar la capacidad de adaptación contribuyendo a la autonomía y la calidad de vida del paciente; Poner en marcha medidas psico-educativas para el paciente y su entorno para asegurar un enfoque integral y apoyo del entorno y por último la prevención de recaídas.

Dentro de esta aproximación terapéutica, el tratamiento farmacológico, es indispensable pero tiene que ser complementado por otros procedimientos terapéuticos, como la rehabilitación cognitiva cuya función principal es la preservación de las capacidades cognitivas, necesarias para la integración y la adaptación social del paciente afectado de esquizofrenia.

En general, la rehabilitación se define como un conjunto coordinado y combinado de técnicas médicas, sociales, educativas y profesionales destinadas a entrenar y reeducar al paciente para alcanzar el más alto nivel posible de habilidad funcional permitiéndole mayor independencia y calidad de vida posibles (OMS,1969). La rehabilitación cognitiva es un conjunto de procedimientos basados en los métodos terapéuticos reeducativos, utilizados con más frecuencia en el tratamiento de la esquizofrenia, en asociación con otras aproximaciones terapéuticas.

El porqué de una rehabilitación cognitiva

A pesar de los avances recientes, el impacto de las estrategias terapéuticas farmacológicas para mejorar la autonomía social y la capacidad de resolución de problemas interpersonales de los pacientes con esquizofrenia, queda limitada y con consecuencias en términos de reinserción sociolaborales. Partiendo de la base de que, la dimensión socio-ambiental de la enfermedad tiene tanta importancia como la biológica y que la rehabilitación de las disfunciones crónicas es tan importante como el tratamiento de los síntomas,la rehabilitación, se plantea como una intervención que se ocupa de los factores vitales que afectan a la adaptación social, sin ignorar los síntomas que estén experimentando (Sheperd, 1996) y que pretende mejorar la disminución de la capacidad funcional, con la finalidad de mejorar la desventaja social consecuente del deterioro producido por la enfermedad (Collins y Munroe-Blum, 1995). 

En efecto, independientemente de los síntomas positivos, negativos o de desorganización, el déficit funcional (Atención, memoria, función ejecutiva etc.) de los pacientes afectados por la esquizofrenia, requiere un medio para incidir de forma concreta sobre estos procesos cognitivos básicos.

La utilización de la rehabilitación cognitiva en el tratamiento de esquizofrenia está justificada por la eficacia parcial de otros tratamientos utilizados, debido en parte a la resistencia de muchos síntomas a estos abordajes terapéuticos (desorganización, déficits atencionales, amnésicos, ejecutivos y perturbaciones de la cognición social...), incluso cuando los síntomas positivos y negativos hayan remetido bajo la acción de los neurolépticos. De hecho estos déficits están en el origen de un hándicap residual que limita al paciente que los sufra.

En función de la situación funcional y global del paciente, y una vez rastreado el estado de ciertas funciones y procesos cognitivos ( Atención ,memoria, función ejecutiva. etc.) mediante pruebas que evalúan varias dimensiones de la cognición, (Batería neuropsicológica de Luria-Nebraska (Golden ,Purich y Hammeke 1985) u otras más específicas ( test de ejecución continua ( Nuechterlein 1991), el Toulouse-Pieron (Toulouse y Pieron, 1972) , el test de Wincosin de ordenación de fichas y o varias subescalas del WAIS ..) ente otras,se elabora el programa de reeducación y entrenamiento de las funciones más afectadas en cada caso en particular.

Objetivos principales de la rehabilitación cognitiva

Con la finalidad de ayudar al paciente a conseguir el máximo nivel posible de funcionalidad y la mayor independencia y autonomía posibles, el programa se vertebra en torno a los siguientes objetivos principales:

• Prevención de las deficiencias y de las limitaciones de la capacidad funcional.
• Mantenimiento o retardo de la disminución de la capacidad funcional.
• Recuperación de la funcionalidad al mayor nivel posible.
• Reeducación de las deficiencias y limitaciones funcionales.

Objetivos específicos.

Atención y procesamiento temprano de la información

Aspectos a entrenar:

• Atención sostenida (“vigilancia”), en tareas con alta carga de procesamiento.
• Atención selectiva (ante estímulos distractores al mismo tiempo).
• Procesamiento temprano de la información visual. (filtrado,  selección y organización de la información).

Objetivos a conseguir:

• Mejorar la atención sostenida.
• Mantener y aumentar la disposición para realizar una tarea.
• Aumentar el nivel de control voluntario para “filtrar” los estímulos distractores y distinguir entre la información fundamental y la irrelevante o accesoria.

Memoria y aprendizaje (Memoria a corto plazo y largo plazo)

Aspectos a entrenar

• Déficit memoria visual
• Déficit en memoria verbal
• Memoria de trabajo
• Déficit en la memoria verbal declarativa episódica (o autobiográfica)

Objetivos a conseguir

• Mejorar el uso de señales contextuales y de procesos estratégicos para organizar la codificación y recuperación de la información.
• Mejorar la capacidad de procesamiento de la información.
• Mejorar la capacidad para aprender y recordar información de hechos previamente experimentados.

Funciones Ejecutivas

Se entiende por funciones ejecutivas el conjunto de procesos cognitivos que posibilitan al sujeto responder y adaptarse apropiadamente a su entorno.

Aspectos a entrenar

• Memoria de trabajo
• Procesamiento y filtrado de la información
• Razonamiento lógico
• Razonamiento abstracto
• organización y planificación
• Mejorar la toma de decisiones
• Expresión y comunicación (reconocer e identificar las emociones en los demás en los rostros de otros, reconocer el significado de términos y hacer categorizaciones)

Objetivos a conseguir

• Habilidad para diseñar un plan.
• Habilidad para preparar y ejecutar acciones
• Desarrollar funciones de automonitorización y de evaluación de los errores durante la realización de una Tarea.
• Capacidad para modular el nivel de actividad e integrar la conducta.

Procedimiento de aplicación y materiales

Normalmente, los programas de rehabilitación cognitiva se pueden llevar a cabo de distintas formas ,individual o  grupal,  mediante estrategias para contrarrestar los déficits cognitivos que impiden la adaptación funcional, actuando directamente sobre los procesos alterados   en cuestión o intentando desarrollar competencias alternativas de manera que permita al paciente ser más eficiente en la realización de ciertas tareas. En general, el programa implica tareas y ejercicios repetitivos que están directamente relacionados con los procesos cognitivos del paciente. Dichos ejercicios pueden presentarse en forma de fichas, tarjetas, estímulos audiovisuales, diapositivas o programas informáticos diseñados especialmente para la recuperación y potenciación de funciones cognitivas (IPT., REHACOM y RECOS).

Mohammed Jamil El Bahi 

Psicólogo/ Psicoterapeuta