Aplicación de la Inoculación de estrés en el dolor crónico

El dolor crónico está determinado por factores sensoriales, afectivo-emocionales y cognitivo-comportamentales. Además de ser un fenómeno subjetivo, es también un fenómeno complejo que requiere un abordaje pluridimensional que contempla tanto los aspectos concretos del dolor (condiciones, clínicas, causas, curso, mecanismos implicados), como las dimensiones emocionales, cognitivas y conductuales asociadas al mismo. Desde una perspectiva psicológica, existen distintas aproximaciones terapéuticas para abordar el dolor crónico siendo la aplicación de las técnicas de inoculación de estrés de Meickenbaum una de ellas.

Desde un punto de vista conceptual, el dolor crónico se considera como una experiencia tridimensional, (Melzack y Casey): 

• Dimensión Sensorial-discriminativa, se refiere a la parte más periférica de la percepción dolorosa (puerta sensorial del dolor).
• Dimensión Motivacional-afectiva, se refiere al procesamiento de la información a un nivel intermedio (interconexiones entre los sistemas reticular y límbico) e implica conductas de acercamiento o alejamiento a las situaciones relacionadas con el dolor.
• Dimensión cognitivo-evaluativa que se refiere a la integración superior del dolor a nivel cortical, dimensión que se ve influenciada por factores atencionales, experiencias previas, pensamiento y creencias. 

La modificación de dichos factores influye en la percepción de la experiencia y la vivencia del dolor y, por lo tanto, la posibilidad de manejarlos terapéuticamente para minimizar el impacto del dolor crónico en la vida del paciente afectado, mejorando así su calidad vida. Un ejemplo de abordaje psicoterapéutico del dolor crónico puede ser la aplicación de un protocolo de intervención, basado en este caso, en la aplicación de las técnicas de inoculación de estrés de Meickenbaum. 

La inoculación de estrés, es una técnica más multicomponente que estrictamente cognitiva, en la cual se emplean varias estrategias terapéuticas para actuar sobre las distintas dimensiones asociadas al dolor crónico. El abordaje de los aspectos cognitivos-evaluativos y atencionales de la percepción del dolor, los componentes motivacionales-afectivos y sensoriales de la experiencia dolorosa, permite al clínico dotar al paciente de estrategias que le confieren cierto sentido de control sobre su experiencia dolorosa, minimizando así, el efecto de la misma en su vida cotidiana. La aplicación de la técnica de inoculación de estrés en procesos que cursan con el dolor crónico, permite igualmente al paciente:

• Tener una concepción clara y precisa de los componentes esenciales de su experiencia de dolor.
• Entender la importancia de las cogniciones y expectativas en el desencadenamiento de los cambios emocionales negativos (estrés, ansiedad, falta de control, ira y depresión) asociados. 
• Desarrollar estrategias de afrontamiento desde distintos puntos de vista (cognitivo-evaluativo, atencional, fisiológico y comportamental).

Fases del protocolo de actuación

Pasos previos a la aplicación de las técnicas

Una vez delimitada la línea base de las conductas objeto de intervención y la demanda del paciente, hay una serie de pasos previos antes de proceder en las distintas fases que componen el programa de  intervención. En este sentido y como primera medida terapéutica, se establece conjuntamente con el paciente los objetivos razonables que se pretenden conseguir, de forma clara y precisa y las técnicas que se le van a enseñar para afrontar de forma adicional su estrés, así como la justificación del programa. El objetivo es adecuar una demanda basada en la mejoría total y definitiva, reformulándola hacia una demanda más realista, dejando claro que la intervención en el dolor crónico es complementaria a otros abordajes (farmacológico. fisioterapéutico, etc.) y va dirigida fundamentalmente a la aceptación y reducción del dolor y el restablecimiento del nivel y ritmo de actividades. Como segunda medida para alcanzar los objetivos terapéuticos, es de vital importancia subrayar la importancia del papel activo del paciente, su actitud y disposición óptimas de cara al proceso terapéutico.

Fase educacional o de conceptualización

El objetivo en esta fase, sería el facilitar información sobre las variables médicas y psicológicas que intervienen en el cuadro clínico que cursa con el dolor crónico, adaptando la manera, el contenido y la cantidad al nivel de comprensión del paciente. En este sentido, suele proporcionar a los pacientes información precisa sobre distintos aspectos o dimensiones del dolor como: 

• El ciclo de estrés y sus fases (activación física, evaluación y auto-enunciados) y su papel en el mantenimiento del dolor crónico.
• El modelo explicativo del dolor (Teoría de la puerta de dolor de Melzack y Wall), los aspectos generales y específicos del dolor que padece el paciente  y el papel determinante de la conceptualización que hace del mismo en su mantenimiento.
• Los aspectos anatómicos y fisiológicos, de transmisión y modulación del dolor y sobre la importancia que tienen factores como la tensión, los pensamientos, las emociones y la activación fisiológica sobre la percepción del dolor.
• La relación del dolor experimentado, la conducta y experiencia personal del paciente, teniendo en cuenta en este sentido la información previa que posee a lo largo de su historia de dolor. 

Fase de adquisición y entrenamiento de habilidades específicas

En función de las distintas dimensiones del dolor y partiendo del estilo de afrontamiento del paciente, el tratamiento estrictamente psicológico empieza y se centra en los aspectos relacionados con las siguientes dimensiones:

Dimensión sensorial-discriminativa

La actuación sobre la dimensión sensorial-discriminativa, se basa principalmente en el uso de distintas estrategias de desactivación fisiológica y de afrontamiento, con el objetivo de incrementar la respuesta de relajación y favorecer la reducción de la tensión en el paciente mediante el usos de distintos procedimientos terapéutico como, el entrenamiento autógeno de Shultz y entrenamiento en respiración profunda.

Dimensión (interpretación del dolor)

Para la dimensión asociada con el modo de interpretar del dolor, se utilizan, principalmente, estrategias de afrontamiento centradas en la reinterpretación y el control o reorientación de la atención: Por ejemplo, concentración en aspectos del ambiente, distracción mental, empleo de la imaginación (desatención y trasformación imaginaria del dolor o contexto del mismo) y relocalización del dolor u otras zonas no afectada. El objetivo de la reorientación cognitiva es aumentar la autoeficacia y la sensación de control en el paciente para afrontar su dolor.

Dimensión del ciclo del dolor (auto-verbalizaciones negativas)

Para la tercera dimensión del ciclo del dolor (auto-verbalizaciones negativas) se identifican y se modifican los pensamientos o enunciados negativos  o automáticos  que el paciente presenta respecto al dolor. Estas creencias en forma de catastrofizaciones, en su totalidad implican para el paciente un proceso susceptible de empeoramiento, de ahí la necesidad de aprender a neutralizar dichas creencias irracionales y generar otros pensamientos de afrontamiento  más funcionales y alternativos que abarcan las distintas fases de aparición del dolor: 

• Preparación para la aparición del dolor antes que sea muy intenso (“no debo preocuparme, eso no ayuda nada”, “debo concentrarme en las estrategias de afrontamiento que he aprendido”).
• Enfrentamiento y control del dolor (“debo relajarme y respirar profundamente”).
• Manejo de los sentimientos y respuestas emocionales, cuando la intensidad del dolor es mayor (“no debo tratar de eliminar el dolor, sólo de hacerlo soportable”,” puedo cambiar de estrategia”).
• Autorrefuerzo por el control (“muy bien, podré conseguirlo también otras veces”). 

Fase de puesta en práctica

Consiste en llevar a cabo las habilidades desarrolladas en situaciones simuladas  a las situaciones reales en las que se presenta  o se agudiza el dolor. El programa terapéutico se puede llevar acabo entorno a unas 10 sesiones (más las sesiones de la evaluación y el seguimiento.) A lo largo de las cuales se solapa y se integran las distintas técnicas u otras nuevas estrategias de afrontamiento ante el dolor, las emociones negativas y las limitaciones asociadas al mismo. Como cualquier otro proceso terapéutico, una vez conseguidos los objetivos planteados, se trabaja con el paciente otras habilidades de afrontamiento de cara al mantenimiento de los resultados y la prevención de posibles recaídas.

Mohammed Jamil El Bahi

Psicólogo Especialista en Psicoterapia

CoL: AN-1915

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Artritis reumatoide: Tratamiento cognitivo-conductual

La artritis reumatoide (AR) o poliartritis inflamatoria crónica progresiva, es uno de los procesos reumáticos más comunes, de origen desconocido y con un curso predecible que puede causar una impotencia funcional absoluta a nivel de articulaciones. El abordaje médico de la artritis reumatoide se basa en la reducción del dolor como síntoma persistente e incapacitante, reduciendo la inflamación y modificando el proceso de la enfermedad para aumentar la funcionalidad del paciente. La influencia de factores psicológicos en la (AR) y la relación significativa hallada entre distintas emociones negativas como la ansiedad y la depresión y el dolor en la (AR) ponen de manifiesto la relevancia de las respuestas emocionales y afectivas en esta enfermedad, y especialmente en la persistencia y mantenimiento del dolor.

De las variables más relevantes en el desarrollo y mantenimiento del dolor en pacientes con artritis reumatoide (AR) se destacan: Las asociadas a las conductas de dolor; Las habilidades de afrontamiento generales y específicas del paciente para el manejo del dolor; La autoeficacia, (un nivel mayor de autoeficacia implica menor activación y mayor adherencia al tratamiento); La indefensión aprendida asociada especialmente al deterioro funcional; las Variables emocionales ; la Percepción corporal y los esquemas cognitivos (distorsiones cognitivas que acentúan la disfuncionalidad en el paciente con (AR) y finalmente las variables ambientales.

Todos estas variables contribuyen al desarrollo en el paciente de distintos niveles de incapacidad funcional, que favorece en la mayoría de los casos el desencadenamiento de consecuencias emocionales desadaptativas (ansiedad, ira, apatía, depresión, etc.) que agravan el dolor y acentúan el curso de la propia enfermedad. De ahí que,  tanto el abordaje terapéutico como de evaluación se enmarcarían necesariamente dentro de un modelo biopsicosocial del dolor.

Desde una perspectiva psicológica, fundamentalmente de corte cognitivo- conductual  se considera el dolor, la incapacidad funcional, las emociones negativas y las cogniciones como variables interrelacionadas funcionalmente y relevantes de cara a la intervención terapéutica en pacientes con Artritis Reumatoide. Desde un enfoque multidisciplinar (traumatólogo, fisioterapeuta, etc.), la intervención psicológica en la Artritis Reumatoide trata principalmente de dotar al paciente de recursos y estrategias específicas para minimizar la experiencia del dolor, manejar las emociones negativas asociadas al mismo y afrontarlo de forma activa. En función de las características de cada caso (contexto, historia, tipo, evolución y consecuencias del dolor) en líneas generales la intervención psicológica en (AR) puede  centrarse en los siguientes aspectos:

• Desarrollar estrategias psicológicas encaminadas a manejar los distintos aspectos de la experiencia del dolor (intensidad del dolor, activación psicofisiológica y cogniciones asociadas etc.).
• Eliminar los refuerzos contingentes y fomentar el desarrollo de conductas alternativas.
• Desarrollar habilidades de afrontamiento y de manejo de la respuesta emocional negativa asociada (Cambios de humor, enfados, bajo estado de ánimo etc.).
• Potenciar la capacidad de adaptación al entorno y reducir la disfuncionalidad (perdida de interés y participación, aislamiento etc.).

Para conseguir estos objetivos, se utilizan un conjunto de procedimientos conductuales, cognitivos y educacionales (Información, técnicas de desactivación, restructuración cognitiva, planificación de actividades, habilidades de afrontamiento etc.).

A nivel fisiológico ,teniendo en cuenta el papel potenciador e intensificador de la activación fisiológica en la percepción del dolor, se utilizan distintas técnicas de desactivación  ( relajación y respiración ) como el entrenamiento autógeno de Schulz. La finalidad principal de dichas técnicas es la de reducir la activación fisiológica derivada de la activación del sistema nervioso simpático , reducir la tensión muscular localizada en las zonas del dolor (articulación) e incrementar el papel de dominio y competencia del paciente sobre sí mismo al facilitarle cierto control sobre su funcionamiento psicofisiológico.

A nivel conductual se pueden destacar las siguientes estrategias dirigidas a la experiencia del dolor:

• Programación progresiva y gradual de actividades y ejercicio para combatir la inactividad debido a la reducción del repertorio de actividades teniendo en cuenta las recomendaciones de su médico respecto al reposo /actividad.
• Reorganización de las contingencias de reforzamiento (atención del medio, peticiones de ayuda, evitación y escape de actividades etc.) y en su caso facilitación de pautas de actuación a las personas implicadas.
• Reorganización de las contingencias de medicación (en caso de consumo excesivo de analgésicos, disminuyendo el consumo hasta llevarlos a las pautas estrictamente recomendadas por el médico).
• Entrenamientos en habilidades de autocontrol para generalizar lo aprendido y mantenerlo en el tiempo.

 A nivel cognitivo como técnicas estrictamente cognitivas se destaca el uso de:

• Técnicas de Autoinstrucciones para fomentar el uso de verbalizaciones racionales y adecuadas para un afrontamiento activo y adaptativo, lo que favorecerá mejor respuesta y mayor control sobre la experiencia del dolor.
• Técnicas imaginativas, centradas en el contexto en que es percibido el dolor más que el dolor percibido en sí mismo.
• Reestructuración cognitiva, para detectar y cambiar las creencias irracionales relacionadas con el dolor y sus consecuencias , favorecer el control de la respuesta emocional negativa y sobre todo aumentar el nivel de autoeficacia.

Mohammed Jamil El Bahi

Psicólogo Especialista en psicoterapia

Col: AN-1915

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Técnicas de evaluación para pacientes con dolor crónico

Según la definición de la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP), el dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesiones reales o potenciales o descritas en términos que evocan dichas lesiones”. En función de su duración, el dolor puede ser agudo, (vinculado a causa especifica o localizada y con una duración inferior a seis meses) o crónico (dolor que persiste más allá de los seis meses, incluso en ausencia de la causa que lo origino, se caracteriza por ser persistente a los tratamientos usuales, interfiere de manera significativa en el funcionamiento del individuo y supone un coste considerable tanto para el individuo, la familia o la sociedad). En función de los mecanismos de origen se puede categorizar el dolor en nociceptivo., neurógeno y psicógeno (cuando no existe ni lesión tisular ni lesión nerviosa conocida). 

El dolor crónico además de ser un fenómeno subjetivo es también un fenómeno complejo que implica varias dimensiones (sensorial, afectivo-emocional, cognitivo-comportamental). Debido a esa complejidad ,el abordaje del dolor requiere un alejamiento del paralelismo anatomo-clinico y una comprensión de las diferencias interindividuales .Por lo tanto no hay un único dolor, sino varios tipos de dolor ,presentes en distintas condiciones clínicas y con causas que varían en función del mecanismo implicado, la duración y el origen.

En este sentido es indispensable llevar a cabo una evaluación global  (biopsicosocial) que nos permite hacer un análisis funcional de cada caso en particular para entender el problema y establecer las relaciones funcionales entre las distintas variables que intervienen en el mismo. Con ello no sólo podemos diseñar un protocolo de intervención adecuado sino descartar la presencia de causas orgánicas que pueden precisar otros abordajes terapéuticos (farmacológicos u quirúrgicos).

Antes de hablar de los procedimientos y técnicas utilizadas en la recogida de la información, abordaremos primero las variables o áreas importantes que constituyes los puntos claves en el análisis funcional del dolor crónico y que en general podemos agrupar en variables externas y variables internas: Las variables externas se refieren básicamente a los cambios ambientales antecedentes o consecuentes a la presencia o ausencia del dolor, así como los cambios en los parámetros del mismo. Las variables internas son principalmente las relativas al paciente como: 

• Las conductas, llamadas “conductas  del dolor” que el paciente lleva a cabo o evita debido al dolor (quejas gestos, medicación, absentismo, laboral, evitación de esfuerzo. Sedentarismo, disminución de actividad física, laboral y social etc.) así como el posible reforzamiento por parte del entorno de las mismas.
• Las cogniciones, creencias, actitudes y habilidades de afrontamiento, expectativas.
• Las variables emocionales asociadas normalmente al dolor crónico, tales como la ansiedad y la ira al principio y la depresión posteriormente.

Áreas a explorar.

Por definición, el paciente con dolor crónico, antes de llegar a consulta, suele haber consultado previamente a otros profesionales, por lo tanto en la evaluación que pretendemos llevar a  cabo con él, especialmente en la primera entrevista, trataremos de redibujar el historial del dolor, subrayando las medidas realizadas, las explicaciones dadas, los tratamientos propuestos y sus efectos. Averiguaremos si existe un origen orgánico persistente, si hay elementos somáticos nuevos que se suman al cuadro inicial y que hayan podido modificar o complicar el cuadro. Un estado doloroso persistente favorece la aparición de dolor añadido asociado a conductas o  actitudes de evitación o situaciones ambientales concretas.

Hay que subrayar claramente la importancia que se debe acordar a la descripción clínica del dolor, las circunstancias de comienzo, el ritmo evolutivo, la topografía del mismo. La calidad, los factores agravantes o de mejora así como los datos del examen clínico, que en la mayoría de los casos suelen definir con precisión el dolor y establecer también más precisamente el o los mecanismos fisiopatológicos del mismo.

A largo de la evaluación inicial se hace un examen lo más exhaustivo posible de todos los tratamientos seguidos hasta el momento: dosis utilizadas efectos beneficiosos, (incluso parciales y transitorios) motivos de suspensión, las principales causas de los tratamientos analgésicos, o a veces tranquilizantes...El comportamiento respecto a la medicación es un punto importante a precisar (las tomas, las dosis, toma compulsiva). Habilidades psicológicas de afrontamiento del dolor.

El impacto del dolor en el comportamiento ,nos brinda varios indicios  para apreciar  la intensidad del dolor ,en ciertos casos, sobre todo los más complejos ,la queja del dolor se convierte en un modo de comunicación privilegiado con el entorno, otorgando al dolor una dimensión relacional que debe igualmente tenerse en cuanta en la evaluación, debemos repertorizar  las diversas manifestaciones motoras o verbales en diversas situaciones (mímica, suspiros, limitaciones de movimientos, actitud dolorosa. Manifestaciones que pueden constituir uno de los criterios de evaluación y tratamiento. La actitud del entorno hacia las manifestaciones conductuales del dolor (actitud de rechazo, solicitud de atención exagerada,) esos factores en muchos casos pueden ser factores de mantenimiento del dolor.

El componente cognitivo se relaciona con la percepción que tiene el paciente  por una parte de su dolor y por otra de las causas que lo originan. A través de este componente se pone de manifiesto el malestar que puede generar la exposición a sucesivos eventos discordantes; la incertidumbre residual entorno a los tratamientos  médicos y exámenes complementarios cuyos resultados el paciente califica de negativos .La creencia principal en cualquier dolor crónico persistente implica para el paciente un proceso evolutivo susceptible de empeoramiento ( por ejemplo la lumbalgia crónica puede evolucionar  a una parálisis de los miembros inferiores, “ silla de ruedas”); Creencias disfuncionales y interpretaciones erróneas pueden alimentar la ansiedad del paciente y ahondar en el sentimiento de incomprensión que a veces favorece el abandono de tratamientos. En definitiva, expresar y clarificar las variables relativas al componente cognitivo, reconceptualizando el problema y la concepción que tiene el paciente de su problema, le ayuda a adoptar una actitud más adaptativa respecto a su dolor, fomentando así la adherencia al tratamiento.

La evaluación mediante autoinformes y cuestionarios del componente afectivo–emocional engloba la evaluación sistemática de distintos elementos (humor, ansiedad, ira, personalidad etc.) que inciden de forma significativa en la persistencia del comportamiento del dolor. De igual modo se evalúan los factores psicosociales susceptibles de intervenir en el dolor  como los  conflictos familiares, laborales (posibles ganancias) etc.

Para recoger datos sobre las variables señaladas anteriormente, a parte del examen e informes médicos se utiliza principalmente: Entrevista clínica; Autorregistros, Observación y distintas medidas psicofísicas y psicofisiológicas.

Entrevista clínica.

Como el principal procedimiento de evaluación , es la entrevista clínica podemos resumir los datos a recoger ,siguiendo a Melzak (1975) ,Vallejo y Comench (1994) en: Datos autobiográficos y anamnesis, diagnóstico del síndrome de dolor, tratamiento farmacológicos actual , historia del dolor, factores ambientales  asociados  al  aparición del dolor., eventos generadores  ,tratamientos previos y actuales, profesionales consultados, características actuales del dolor y elementos asociados ( Cogniciones ,actitudes, emociones y conductas ) consecuencias, duración y intensidad del dolor, factores desencadenantes, de mantenimiento y variaciones producidas en el curso del dolor, circunstancias que agravan o atenúan el dolor ,reacción de los demás, habilidades de afrontamiento y expectativas  de cara al tratamiento  , sensibilidad al tratamiento, la aprehensión que ha podido desarrollar respecto a la enfermedad etc.,  La entrevista clínica se suele complementar por otros procedimientos como: 

Autorregistros o diarios de dolor.

Procedimientos imprescindibles para recoger datos sobre parámetros básicos que caracterizan el dolor como la duración, frecuencia e intensidad.

Procedimientos psicofísicos.

Para medir especialmente la intensidad del dolor, en función de las características del caso en cuestión aplicaremos alguna u otra de estas escalas: La escala analógica visual (EVA), Escala numérica, Escala verbal  y Escala de expresión facial.

Para evaluar el dolor de forma específica o evaluar los aspectos asociados al mismo (habilidades de afrontamiento, locus de control, conductas de dolor, cogniciones, ansiedad, depresión etc.) se puede utilizar a lo largo de todo el proceso terapéutico y según cada caso algunos de los siguientes instrumentos:

Autoinformes específicos de dolor como: 

• Cuestionario de dolor de McGill (MPQ) de Melzack (1975).
• Perfil de percepción del dolor de Turky (1976).
• Inventario breve de dolor (BPI) de Eissenberg Borsook y Lebel (1996).

Autoinformes complementarios.

• Inventario de estrategias de afrontamiento  (CSI) de Tobin et al. (1984). Adaptación Cano, Rodríguez y García (2007).
• Cuestionario de estrategias de afrontamiento (CSQ) de  Rosenstiel y Keefe en (1983) adaptado por Cano y Rodríguez (2004).
• Inventario de pensamientos automáticos en respuesta al dolor (INTRP) de Gil et al. (1990) adaptado por Cano y Rodríguez en (2003.).
• Escala de lugar de control del dolor (HSLC) Martin et al. (1990).
• Escala de autoeficacia sobre el dolor  (HSES) de Martin et al. (1991) adaptado para cualquier tipo de dolor crónico por Cano y Rodríguez (2001).
• Cuestionario de pensamientos automáticos (ATQ) Hollon y Kendall (1980) adaptado por Cano y Rodríguez (1989).
• Cuestionario de autoverbalizaciones ansiosas (ASSQ) de Kendall y Hollon (1989)  adaptado por Cano y Rodríguez (2002).
• Cuestionario de conductas de dolor (BPQ) de Appelbaum et al. (1988), adaptación de Cano y Rodríguez (2000).
• Escala de síntomas de ansiedad sobre el dolor de McCracken, Zayfert y Croo (1992).
• Escala de evaluación cognitiva de Bekal (1982).
• Cuestionario de conductas de dolor De Philips y Jahanshai (1985).
• Perfil de impacto de la enfermedad de Bergner, Bobbit, Carter y Gilson (1981). 

Como cuestionarios complementarios para valorar otras áreas que pueden estar implicadas en el dolor crónico ( depresión, ira , ansiedad ) a título de ejemplo citaremos los siguientes : El (STAI ) y El inventario de expresión de la ira de Spielberg ( 1970),(1988), el ( HADS)  de Hamilton  (1959) , los (BDI),(BAI)  de Beck  ( 1961) ,(1988) de Beck, entre otros.

Conclusión. 

El diagnostico correcto del mecanismo fisiopatológicos del dolor es capital para orientar los tratamientos sintomáticos apropiados. Paralelamente a la intervención etiológica somática, resulta difícil comprender un paciente con dolor crónico ,sin tener en cuenta ciertas variables individuales, tales como el nivel de ansiedad, la depresión, la personalidad , actitudes, cogniciones ,expectativas ,factores de reforzamiento ( ganancias secundarias), susceptibles de amplificar o de mantener el dolor crónico. De igual modo la evaluación no estaría completa si no se tienen en cuenta  además de los aspectos disfuncionales, lo  referente a  aspectos positivos o funcionales en el sujeto, es decir, sus recursos y habilidades de afrontamiento intactos. Ya que el objetivo principal de la intervención en el dolor crónico es el potenciar dichos comportamientos. Analizar los diversos factores que intervienen en el dolor crónico puede conducir a propuestas terapéuticas integrales dentro de programas multimodales.

Mohammed Jamil El Bahi

Psicólogo/Psicoterapeuta

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