jueves, 14 de abril de 2011

Técnicas de evaluación para pacientes con dolor crónico

Según la definición de la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP), el dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesiones reales o potenciales o descritas en términos que evocan dichas lesiones”. En función de su duración, el dolor puede ser agudo, (vinculado a causa especifica o localizada y con una duración inferior a seis meses) o crónico (dolor que persiste más allá de los seis meses, incluso en ausencia de la causa que lo origino, se caracteriza por ser persistente a los tratamientos usuales, interfiere de manera significativa en el funcionamiento del individuo y supone un coste considerable tanto para el individuo, la familia o la sociedad). En función de los mecanismos de origen se puede categorizar el dolor en nociceptivo., neurógeno y psicógeno (cuando no existe ni lesión tisular ni lesión nerviosa conocida). 


El dolor crónico además de ser un fenómeno subjetivo es también un fenómeno complejo que implica varias dimensiones (sensorial, afectivo-emocional, cognitivo-comportamental). Debido a esa complejidad ,el abordaje del dolor requiere un alejamiento del paralelismo anatomo-clinico y una comprensión de las diferencias interindividuales .Por lo tanto no hay un único dolor, sino varios tipos de dolor ,presentes en distintas condiciones clínicas y con causas que varían en función del mecanismo implicado, la duración y el origen.
En este sentido es indispensable llevar a cabo una evaluación global  (biopsicosocial) que nos permite hacer un análisis funcional de cada caso en particular para entender el problema y establecer las relaciones funcionales entre las distintas variables que intervienen en el mismo. Con ello no sólo podemos diseñar un protocolo de intervención adecuado sino descartar la presencia de causas orgánicas que pueden precisar otros abordajes terapéuticos (farmacológicos u quirúrgicos).
Antes de hablar de los procedimientos y técnicas utilizadas en la recogida de la información, abordaremos primero las variables o áreas importantes que constituyes los puntos claves en el análisis funcional del dolor crónico y que en general podemos agrupar en variables externas y variables internas: Las variables externas se refieren básicamente a los cambios ambientales antecedentes o consecuentes a la presencia o ausencia del dolor, así como los cambios en los parámetros del mismo. Las variables internas son principalmente las relativas al paciente como: 

  • Las conductas, llamadas “conductas  del dolor” que el paciente lleva a cabo o evita debido al dolor (quejas gestos, medicación, absentismo, laboral, evitación de esfuerzo. Sedentarismo, disminución de actividad física, laboral y social etc.) así como el posible reforzamiento por parte del entorno de las mismas.
  • Las cogniciones, creencias, actitudes y habilidades de afrontamiento, expectativas.
  • Las variables emocionales asociadas normalmente al dolor crónico, tales como la ansiedad y la ira al principio y la depresión posteriormente.
Áreas a explorar.


Por definición, el paciente con dolor crónico, antes de llegar a consulta, suele haber consultado previamente a otros profesionales, por lo tanto en la evaluación que pretendemos llevar a  cabo con él, especialmente en la primera entrevista, trataremos de redibujar el historial del dolor, subrayando las medidas realizadas, las explicaciones dadas, los tratamientos propuestos y sus efectos. Averiguaremos si existe un origen orgánico persistente, si hay elementos somáticos nuevos que se suman al cuadro inicial y que hayan podido modificar o complicar el cuadro. Un estado doloroso persistente favorece la aparición de dolor añadido asociado a conductas o  actitudes de evitación o situaciones ambientales concretas.

Hay que subrayar claramente la importancia que se debe acordar a la descripción clínica del dolor, las circunstancias de comienzo, el ritmo evolutivo, la topografía del mismo. La calidad, los factores agravantes o de mejora así como los datos del examen clínico, que en la mayoría de los casos suelen definir con precisión el dolor y establecer también más precisamente el o los mecanismos fisiopatológicos del mismo.

A largo de la evaluación inicial se hace un examen lo más exhaustivo posible de todos los tratamientos seguidos hasta el momento: dosis utilizadas efectos beneficiosos, (incluso parciales y transitorios) motivos de suspensión, las principales causas de los tratamientos analgésicos, o a veces tranquilizantes...El comportamiento respecto a la medicación es un punto importante a precisar (las tomas, las dosis, toma compulsiva). Habilidades psicológicas de afrontamiento del dolor.

El impacto del dolor en el comportamiento ,nos brinda varios indicios  para apreciar  la intensidad del dolor ,en ciertos casos, sobre todo los más complejos ,la queja del dolor se convierte en un modo de comunicación privilegiado con el entorno, otorgando al dolor una dimensión relacional que debe igualmente tenerse en cuanta en la evaluación, debemos repertorizar  las diversas manifestaciones motoras o verbales en diversas situaciones (mímica, suspiros, limitaciones de movimientos, actitud dolorosa. Manifestaciones que pueden constituir uno de los criterios de evaluación y tratamiento. La actitud del entorno hacia las manifestaciones conductuales del dolor (actitud de rechazo, solicitud de atención exagerada,) esos factores en muchos casos pueden ser factores de mantenimiento del dolor.

El componente cognitivo se relaciona con la percepción que tiene el paciente  por una parte de su dolor y por otra de las causas que lo originan. A través de este componente se pone de manifiesto el malestar que puede generar la exposición a sucesivos eventos discordantes; la incertidumbre residual entorno a los tratamientos  médicos y exámenes complementarios cuyos resultados el paciente califica de negativos .La creencia principal en cualquier dolor crónico persistente implica para el paciente un proceso evolutivo susceptible de empeoramiento ( por ejemplo la lumbalgia crónica puede evolucionar  a una parálisis de los miembros inferiores, “ silla de ruedas”); Creencias disfuncionales y interpretaciones erróneas pueden alimentar la ansiedad del paciente y ahondar en el sentimiento de incomprensión que a veces favorece el abandono de tratamientos. En definitiva, expresar y clarificar las variables relativas al componente cognitivo, reconceptualizando el problema y la concepción que tiene el paciente de su problema, le ayuda a adoptar una actitud más adaptativa respecto a su dolor, fomentando así la adherencia al tratamiento.

La evaluación mediante autoinformes y cuestionarios del componente afectivo–emocional engloba la evaluación sistemática de distintos elementos (humor, ansiedad, ira, personalidad etc.) que inciden de forma significativa en la persistencia del comportamiento del dolor. De igual modo se evalúan los factores psicosociales susceptibles de intervenir en el dolor  como los  conflictos familiares, laborales (posibles ganancias) etc.

Para recoger datos sobre las variables señaladas anteriormente, a parte del examen e informes médicos se utiliza principalmente: Entrevista clínica; Autorregistros, Observación y distintas medidas psicofísicas y psicofisiológicas.
Entrevista clínica.

Como el principal procedimiento de evaluación , es la entrevista clínica podemos resumir los datos a recoger ,siguiendo a Melzak (1975) ,Vallejo y Comench (1994) en: Datos autobiográficos y anamnesis, diagnóstico del síndrome de dolor, tratamiento farmacológicos actual , historia del dolor, factores ambientales  asociados  al  aparición del dolor., eventos generadores  ,tratamientos previos y actuales, profesionales consultados, características actuales del dolor y elementos asociados ( Cogniciones ,actitudes, emociones y conductas ) consecuencias, duración y intensidad del dolor, factores desencadenantes, de mantenimiento y variaciones producidas en el curso del dolor, circunstancias que agravan o atenúan el dolor ,reacción de los demás, habilidades de afrontamiento y expectativas  de cara al tratamiento  , sensibilidad al tratamiento, la aprehensión que ha podido desarrollar respecto a la enfermedad etc.,  La entrevista clínica se suele complementar por otros procedimientos como: 

Autorregistros o diarios de dolor.

Procedimientos imprescindibles para recoger datos sobre parámetros básicos que caracterizan el dolor como la duración, frecuencia e intensidad.

Procedimientos psicofísicos.
Para medir especialmente la intensidad del dolor, en función de las características del caso en cuestión aplicaremos alguna u otra de estas escalas: La escala analógica visual (EVA), Escala numérica, Escala verbal  y Escala de expresión facial.

Para evaluar el dolor de forma específica o evaluar los aspectos asociados al mismo (habilidades de afrontamiento, locus de control, conductas de dolor, cogniciones, ansiedad, depresión etc.) se puede utilizar a lo largo de todo el proceso terapéutico y según cada caso algunos de los siguientes instrumentos:
Autoinformes específicos de dolor como: 
  • Cuestionario de dolor de McGill (MPQ) de Melzack (1975).
  • Perfil de percepción del dolor de Turky (1976).
  • Inventario breve de dolor (BPI) de Eissenberg Borsook y Lebel (1996).
Autoinformes complementarios.
  • Inventario de estrategias de afrontamiento  (CSI) de Tobin et al. (1984). Adaptación Cano, Rodríguez y García (2007).
  • Cuestionario de estrategias de afrontamiento (CSQ) de  Rosenstiel y Keefe en (1983) adaptado por Cano y Rodríguez (2004).
  • Inventario de pensamientos automáticos en respuesta al dolor (INTRP) de Gil et al. (1990) adaptado por Cano y Rodríguez en (2003.).
  • Escala de lugar de control del dolor (HSLC) Martin et al. (1990).
  • Escala de autoeficacia sobre el dolor  (HSES) de Martin et al. (1991) adaptado para cualquier tipo de dolor crónico por Cano y Rodríguez (2001).
  • Cuestionario de pensamientos automáticos (ATQ) Hollon y Kendall (1980) adaptado por Cano y Rodríguez (1989).
  • Cuestionario de autoverbalizaciones ansiosas (ASSQ) de Kendall y Hollon (1989)  adaptado por Cano y Rodríguez (2002).
  • Cuestionario de conductas de dolor (BPQ) de Appelbaum et al. (1988), adaptación de Cano y Rodríguez (2000).
  • Escala de síntomas de ansiedad sobre el dolor de McCracken, Zayfert y Croo (1992).
  • Escala de evaluación cognitiva de Bekal (1982).
  • Cuestionario de conductas de dolor De Philips y Jahanshai (1985).
  • Perfil de impacto de la enfermedad de Bergner, Bobbit, Carter y Gilson (1981). 
Como cuestionarios complementarios para valorar otras áreas que pueden estar implicadas en el dolor crónico ( depresión, ira , ansiedad ) a título de ejemplo citaremos los siguientes : El (STAI ) y El inventario de expresión de la ira de Spielberg ( 1970),(1988), el ( HADS)  de Hamilton  (1959) , los (BDI),(BAI)  de Beck  ( 1961) ,(1988) de Beck, entre otros.

Conclusión. 

El diagnostico correcto del mecanismo fisiopatológicos del dolor es capital para orientar los tratamientos sintomáticos apropiados. Paralelamente a la intervención etiológica somática, resulta difícil comprender un paciente con dolor crónico ,sin tener en cuenta ciertas variables individuales, tales como el nivel de ansiedad, la depresión, la personalidad , actitudes, cogniciones ,expectativas ,factores de reforzamiento ( ganancias secundarias), susceptibles de amplificar o de mantener el dolor crónico. De igual modo la evaluación no estaría completa si no se tienen en cuenta  además de los aspectos disfuncionales, lo  referente a  aspectos positivos o funcionales en el sujeto, es decir, sus recursos y habilidades de afrontamiento intactos. Ya que el objetivo principal de la intervención en el dolor crónico es el potenciar dichos comportamientos. Analizar los diversos factores que intervienen en el dolor crónico puede conducir a propuestas terapéuticas integrales dentro de programas multimodales.


Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo/Psicoterapeuta