El sueño desde una perspectiva conductual

El sueño es una función fisiológica, vital, rítmica, adaptativa, e indispensable para la vida, tanto en el plano físico como psíquico. En otros términos, el dormir es una actividad psicofisiológica periódica de ritmo circadiano, diferenciable del estado de vigilia por modificaciones integradas de la actividad nerviosa superior, neurovegetativa y de la regulación neuroendocrina, sin olvidar la influencia de la conducta y del ambiente en la misma. Para entender los trastornos asociadas al sueño, es preciso comprender la variedad de factores asociados con el mismo.

Desde una perspectiva conductual especialmente según el modelo interactivo del sueño propuesto por  Buela-Casal (1990), Tanto en su estructura como en su duración el sueño estaría determinado por cuatro dimensiones diferentes: El Tiempo circadiano (localización del sueño en el periodo de 24 horas) , (¿Cuánto duerme ?); El organismo y sus factores intrínsecos (Edad, patrones de sueño, estado fisiológico o necesidades de dormir, (¿Cómo duerme?); La conducta (factores que facilitan o inhiben el sueño) (¿qué hace para dormir?), y por último, el ambiente y sus factores extrínsecos (habitación, temperatura, luz, ruido, etc., es decir, ¿dónde duerme?).Vamos a aclarar un poco esto.

El Tiempo circadiano, ¿Cuándo se duerme?.

Existe un orden temporal interno que hace que muchos seres vivos y especialmente los humanos vivan en una dimensión de veinticuatro horas, y en función de su posición en el espacio y tiempo (latitud y momentos del día o el año) se quedan expuestos a un periodo diurno con luz y otro nocturno carente de ella. El tiempo circadiano, se refiere a la localización del sueño en el nictémero, es decir, cuando se produce el sueño en el periodo de 24 horas .Así podemos hablar de un Marcado Circadiano de inicio del sueño (MCIS), que indica el momento en que comienza un episodio de sueño y de un Marcador Circadiano de final de sueño (MCFS), que se corresponde con el momento en que finaliza un episodio de sueño.

El Organismo: ¿cómo se duerme?.

En esta dimensión, como factores intrínsecos al organismo, se consideran diversos parámetros del sueño: Latencia del sueño (tiempo que tarda la persona en dormirse), duración total de sueño, distribución del tiempo de sueño entre las distintas fases.Estos parámetros están determinados en gran medida por distintos factores como: El nivel de activación durante la vigilia, la edad y la necesidad habitual de sueño de cada individuo y los estados emocionales etc.

Desde el punto de vista fisiológico, el sueño de una persona se caracteriza por una sucesión de fases que podemos resumir principalmente en dos estados diferentes, el primero sin movimientos oculares rápidos y cuyas fases (1, 2, 3,4) representan distinta profundidad de sueño. El segundo estado se caracteriza por movimientos oculares rápidos (Sueño MOR). Cada uno de estos estados dura alrededor de 90 a 100 minutos. El patrón normal de sueño tiene entre 4 y 5 ciclos de sueño por noche, teniendo en cuenta la disminución de la duración total del sueño en función de la edad.

 

Conducta: ¿Qué hace para dormir? .


Esta dimensión contempla todas aquellas conductas que de una u otra manera favorecen o dificultan el sueño. Entre las conductas inhibidoras del sueño, están las relacionadas generalmente con una inadecuada higiene del sueño, manifestada en forma de alteración constante en las rutinas diarias, como por ejemplo: Carecer de un horario regular que permite mantener en buenas condiciones nuestro reloj biológico responsable del ritmo sueño-vigilia; Hábitos inadecuados de alimentación (cenas copiosas);Ejercicio intenso antes de dormir; Uso de sustancias (alcohol., tabaco...);Falta de rutinas facilitadoras del sueño. Etc.

Ambiente: ¿Dónde se duerme? .


En esta dimensión se contemplan los factores (extrínsecos) relativos al ambiente físico propiamente dicho, como: Temperatura ambiental; Ruido ambiental; Grado de luz–oscuridad; Dormitorio; Tipo de cama y altitud y otros. El efecto de los factores ambientales sobre el sueño, se pueden manifestar en forma de alteración nocturna del sueño o excesiva somnolencia diurna y/o ambos a la vez.

Factores como la luz, el ruido, calor y el frio pueden causar dificultad para conciliar el sueño (calor de una noche de verano) o sueño más superficial y frecuentes despertares nocturnos (frio intenso). A mayor descenso de temperatura más despertares. El ruido afecta la estructura del sueño y en general es mejor tolerado cuando es fuerte pero siempre de la misma intensidad que cuando es intermitente (como los ronquidos). La luz es uno de los factores más sensibles al ritmo circadiano. Otros factores como el tipo de mobiliario, la incomodidad de la cama, los movimientos de la persona que comparte la cama y hospitalizaciones etc., son igual de importantes.

Mohammed Jamil El Bahi

Psicólogo/ Psicoterapeuta

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Apnea del sueño:Caracteristicas clínicas

La apnea del sueño, es un estado durante el sueño, en el cual una persona deja de respirar literalmente, durante 10 segundos o más y más de 5 veces a la hora, en ciertos casos, el fenómeno se produce varias veces a lo largo de la noche., en una crisis de apnea, la concentración de oxigeno en el organismo disminuye de manera marcada mientras aumenta la de de monóxido de carbono, el corazón se ve obligado a trabajar más para compensar este desequilibrio. Cada vez, el sistema nervioso envía una señal de vigilia para que la persona comience a respirar, lo que favorece un empeoramiento en la calidad y cantidad de sueño.

La obstrucción nocturna repetida, debido al estrechamiento de las vías respiratorias superiores, puede causar un ciclo repetido de sueño, asfixia obstructiva y jadeo al despertar. En personas con obesidad grave, la combinación de hipoxemia e hipercapnia puede inducir a su vez una apnea central... Ciclos similares pero menos pronunciados aparecen en sujetos no obesos, supuestamente debidos a anomalías congénitas del desarrollo de la vía aérea superior.

La apnea obstructiva del sueño varía en gravedad, desde leve hasta potencialmente mortal. Es más frecuente en personas con obesidad moderada o grave, la mayoría de las cuales intentan dormir boca arriba. La apnea del sueño representa un serio riesgo para la salud. Las complicaciones incluyen alteraciones cardíacas (arritmias sinusales, bradicardia extrema, flúter auricular, taquicardia ventricular, insuficiencia cardíaca), hipertensión, somnolencia, cefalea matutina y bradipsiquia. La tasa de mortalidad por ictus e infarto de miocardio (IM) es significativamente mayor en los pacientes con apnea obstructiva del sueño que en la población general.

Epidemiologia.

El síndrome de apnea del sueño puede observarse en cualquier edad antes de los 60 años y es más frecuente en hombres que en mujeres. (Roncadores y con obesidad). Su incidencia en la población general se estima entre 0,3 y 5%, entre los hipertensos de 22% a 47% presenta el cuadro. Su diagnóstico precoz es esencial, no sólo teniendo en cuenta el riesgo a nivel cardiológico, sino también las repercusiones a nivel neuropsicológico, social y profesional (accidentes de coche, laborales).

Etiología y características clínicas.

La apnea del sueño puede ser obstructiva caracterizada por parada del flujo aéreo debido la obstrucción de las vías aéreas superiores con conservación de los movimientos torácico-abdominales, ausentes en la apnea central. Esta última, es una forma muy rara de apnea que se produce debido a un mal funcionamiento del centro respiratorio en la cual el paciente respira insuficientemente o no respira en absoluto si no está totalmente despierto. La forma mixta, es más frecuente que la central pero menos que la obstructiva y que comienza con un mecanismo central seguido por otro obstructivo... La causa más frecuente es la obstrucción de la vía aérea...

Síntomas clínicos.

Durante la noche, se registran episodios frecuentes de obstrucción respiratoria, repetidas paradas respiratorias seguidas de breve vigilia, raramente percibida por el paciente y retoma de respiración de forma aparatosa. Se observa una poliuria nocturna, sueño agitado, sudor abundante, despertar matutino dificultoso con cefaleas, garganta irritada por los ronquidos y sequedad de boca.

A lo largo del día el síntoma más evidente es la excesiva somnolencia diurna que puede producirse en cualquier momento del día y en cualquier sitio, interfiriendo en la actividad social y profesional. El paciente suele quejarse de sensación de fatiga permanente o percibida sobre todo al despertar por la mañana, sueño nocturno fragmentado con varios micro-despertares, generalmente no percibidos por el paciente y seguidos de despertar matinal difícil . Ronquido, a menudo tolerado y generalmente favorecido por el cansancio, la ingestión de bebidas alcohólicas, tranquilizantes, hipnótica y antihistamínica. Como resultado se produce una privación crónica de sueño, dificultades cognitivas (atención, concentración y memoria)... Obstrucción nasal e hipertrofia amigdalina. Ansiedad y humor depresivo...en casos graves pueden aparecer o agravarse ciertas complicaciones de salud: (hipertensión arterial, crisis cardiacas, accidentes vasculares cerebrales, desajuste de la función cardiaca (insuficiencia cardiaca y arritmias etc.)

Diagnóstico.

El diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño puede confirmarse mediante un registro polisomnográfico, determinando el tipo de apnea, frecuencia como su repercusión sobre la estructura del sueño y completarse mediante examen sistemático de la esfera O.R.L. para detectar modificaciones anatómicas que pueden contribuir a la obstrucción de las vías aéreas superiores (desviación del tabique nasal, hipertrofias etc.) .

Mohammed Jamil El Bahi

Psicólogo/Psicoterapeuta

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Apnea de sueño: Modalidades terapéuticas

No existe un tratamiento medicamentoso para la apnea del sueño, pero varias modalidades terapéuticas, El tratamiento de la apnea del sueño depende de la severidad del trastorno y de sus causas. Puesto que el trastorno es crónico y recurrente, deben intentarse múltiples abordajes terapéuticos. En casos leves, suele ser suficiente un cambio de estilo de vida para mejorar la apnea de sueño. En casos moderados o severos, la técnica de ventilación espontánea con presión positiva continua CPAP y la implantación de hábitos saludables de vida, suele considerarse el tratamientos con más aceptación de la apnea del sueño .En otras casos se utilizan dispositivos dentales, radiofrecuencia y técnicas quirúrgicas.

Desde el punto de vista psicológico , además de los tratamientos convencionales ( La presión positiva nasal continua en la vía aérea CPAP... ) la acción terapéutica se centra principalmente en los factores agravantes ( estilo de vida ,obesidad alcohol ) y contemplando distintos módulos como: la instauración de una dieta equilibrada; ausencia o reducción del consumo del tabaco y del alcohol, benzodiacepinas; higiene del sueño ; incremento del ejercicio físico y reducción de peso en los pacientes obesos.

La presión positiva nasal continúa en la vía aérea CPAP.

La técnica de la “Presión Positiva Continua en vía Aérea (CPAP)”, empleada desde 1981, es considerada en la actualidad como tratamiento de elección para la apnea obstructiva del sueño, debido a su rapidez y facilidad de aplicación. Es un tratamiento paliativo ya que su efecto es efectivo mientras se utiliza.

Consiste en un aparato sencillo y manejable. Es un sistema que suministra presión positiva continua sobre la vía aérea y consigue un aumento de la sección de la dichas vías, impidiendo así el cierre de las mismas y evitando las pausas respiratorias , normalizando de este modo el transcurso del sueño y eliminando la somnolencia y los problemas asociados al mismo .El aparato genera una presión de aire que se transmite a través de un tubo hasta una mascarilla que se ajusta a la nariz, o en ocasiones a nariz y boca a una presión determinada, el tubo de la máscara va unido a una unidad conectada a la red, que suministra un chorro de aire constante a la máscara. La unidad se puede ajustar según las necesidades de cada paciente y la presión de aire que sumininstra varía en función de la gravedad de la apnea del sueño.

Habitualmente se tolera bien, aunque pueden surgir ciertas dificultades debido a las molestias que puede supone para el paciente ( problemas de ajuste de la máscara, la goma alrededor de la nariz ,la sequedad nasal , irritación facial y la sequedad nasofaríngea, dolor de cabeza, frío, daño de la piel sobre la que se apoya la mascarilla, etc. ,expectativas poco favorables u otros factores) Para resolver problemas de adherencia al tratamiento se debe proporcionar al paciente apoyo e información y adoptar las medidas adecuadas para resolver los problemas de uso . La tolerancia puede mejorar cuando desaparecen la incomodidad y la mala adaptación a la mascarilla.

La cirugía de la vía aérea superior, sobre el paladar o sobre el maxilar, puede ser beneficiosa en algunas personas que no toleran bien el tratamiento con CPAP y que tienen alteraciones anatómicas claras, aunque muchas veces sólo resuelve parcialmente el problema. Ha de ser el especialista quien juzgue las posibilidades terapéuticas de la intervención en cada caso. En personas con mala ventilación nasal y alteraciones anatómicas nasales, una intervención de dicha zona puede facilitar la eficacia del tratamiento con CPAP y mejorar los síntomas.

Otras aproximaciones terapeuticas.

Dispositivos mecánicos.

Existen una serie de dispositivos que pueden ser útiles en determinados casos (principalmente en personas con malformaciones maxilofaciales), como los dispositivos dentales desmontables para uso durante la noche con el objetivo de evitar el cierre de los tejidos faríngeos o el desplazamiento de la lengua garantizando la apertura de las vías aéreas durante el sueño. Otros diseñados para mantener elevado el paladar blando y otros producen un adelantamiento de la mandíbula. Su efectividad suele depender de las complicaciones, incomodidades y tolerancia a largo plazo, en cualquier caso pueden evitar otros abordajes más invasivos.

Intervención quirúrgica.

El abordaje quirúrgico se utiliza como último recurso, esencialmente cuando se trata de modificaciones anatómica a nivel ORL o en pacientes que presentan insuficiencia cardíaca o trastornos pulmonares que no toleran la CPAP .Por ejemplo: traqueostomía (excepcionalmente) y la uvulopalatofaringoplastia para aumentar el espacio aéreo faríngeo en patologías obstructivas nasales, faríngeas o de la úvula, uvulopalatoplastia con láser para tratar los ronquidos profundos...

Medidas asociadas al estilo de vida.

Para eliminar los factores que causan y agravan la apnea del sueño, si la apnea del sueño es atribuible a la obesidad, la pérdida de peso puede resolver el problema o por lo menos mejorarlo, en muchas personas el trastorno puede mejorar de forma importante e incluso resolverse únicamente con el descenso de peso así como el cambio de ciertos hábitos (dormir de lado). Otras medidas útiles para aliviar la apnea del sueño suelen ser: Dejar el tabaco, evitar las comidas copiosas o la ingesta de bebidas alcohólicas y sedantes antes de acostarse, ya que favorecen las pausas respiratorias y agravan los ronquidos. En muchas personas el trastorno puede mejorar de forma importante e incluso resolverse únicamente con el descenso de peso.

Perder peso.

Junto a la CPAP es imprescindible iniciar un tratamiento dietético con objeto de eliminar el sobrepeso la pérdida de peso debe de ser controlada por un especialista y segura atendiendo las características de cada paciente, una pérdida de peso del 5 al 10 % en un hombre de 100 kg suele reducir significativamente el número de episodios de apnea.

La actividad y el ejercicio físico.

El ejercicio físico no es solamente útil para mantener un peso ideal y sano, sino contribuye también a la calidad el sueño. No es recomendable en este sentido hacer ejercicio físico intenso por lo menos tres horas antes de ir a la cama, de lo contrario la

Dejar de fumar.

El tabaquismo agrava sin lugar a duda los síntomas de la apnea del sueño, debido a la irritación que causa a nivel de garganta, provoca tos durante la noche, abandonar el hábito de tabaco permite tener energía en las actividades físicas cotidianas.

Mantener hábitos higiénicos y regulares del sueño.

El levantarse y el acostarse todos los días a la mima hora ayuda a mejorar el sueño, para descansar bien de noche se debe de pasar el ciclo completo de sueño. El tener un horario regular puede mejorar la sobrecarga que puede agravar los síntomas de la apnea del sueño.

Evitar el alcohol y los somníferos.

El alcohol y ciertos medicamentos (benzodiacepinas y calmantes) pueden producir descenso en el tono muscular especialmente a nivel de la musculatura de la garganta, ralentizar la actividad cerebral, dificultando la detección de la falta de oxígeno en el cuerpo, lo que provocaría pausas respiratorias más largas y más graves. Si hay dificultades para dormir sería recomendable utilizar otras medidas (baño, relajación, etc.).

Dormir de lado.

Dormir de lado en vez de dormir boca arriba , puede reducir los síntomas de la apnea del sueño, al dormir boca arriba ,la gravedad tira de los tejidos de la garganta y del cuello hacia abajo lo que puede dificultar las vías aéreas superior o bloquearlas completamente, si es necesario se puede entrenarse a dormir de lado.

Mohammed Jamil El Bahi

Psicólogo/ Psicoterapeuta

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